華偉　孫澤軍　米新陵　李凡

[摘要]目的：探討308nm準分子激光治療頭皮銀屑病的臨床療效。方法：將80例頭皮銀屑病患者分為兩組：治療組40例，給予308nm準分子激光照射治療，2次/周，期間外用哈西奈德溶液，2次/天；對照組40例，外用哈西奈德溶液，2次/天。兩組均治療4周后觀察療效。結(jié)果：治療組與對照組總有效率分別為97.5%和70%，兩組比較有顯著性差異（χ2=11.11，P<0.01）。結(jié)論：308nm準分子激光聯(lián)合哈西奈德溶液治療頭皮銀屑病療效確切，不良反應(yīng)少。

[關(guān)鍵詞]銀屑??；準分子激光；哈西奈德

[中圖分類號]R730.57 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）05-0547-03

銀屑病是一種常見的慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病，基本損害為紅色丘疹或斑塊上覆有厚層鱗屑。頭皮銀屑病在臨床上常見，因皮損暴露，給患者身心造成的不良影響較大；患者多蓄發(fā)遮掩，而加大治療難度。2010年10月～2012年10月，筆者科室采用308nm準分子激光聯(lián)合哈西奈德溶液治療頭皮銀屑病取得一定療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1對象：80例為筆者科室接收的門診及住院患者，均符合靜止期頭皮尋常型銀屑病診斷標準，均為男性，所有患者自愿接受治療，簽署知情同意書。80例患者中，12例為單純頭皮部紅斑，68例患者軀干四肢亦有少量同形皮損。所有患者治療前1月無阿維A或其他維甲酸類藥物、系統(tǒng)性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及中波紫外線治療史，無紫外線過敏史，無嚴重肝腎功能不全者，無皮膚癌、結(jié)締組織病、白內(nèi)障及心臟功能不全病史。入選者完全隨機分為治療組：和對照組。治療組：40例，年齡18～70歲，平均39.6歲，病程15天～40年。對照組：40例，年齡19～71歲，平均40.1歲；病程15天～37年。兩組患者在年齡、性別、治療前皮疹面積和嚴重程度評分（PASI評分）等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1治療儀器及參數(shù)：采用康奧金典 EX-308 準分子激光治療儀（美國PhotoMedex公司），工作物質(zhì)為氯化氙氣體，波長308nm。初始劑量取決于MED和皮損特點（大小和厚度等），通常為3～6倍的MED之間（1200～2000mJ/cm2），治療后紅斑持續(xù)24～48h，再次治療維持原照射劑量；紅斑持續(xù)時間小于24h，再次治療增加50mJ/cm2；紅斑持續(xù)時間大于48h，再次治療減少50mJ/cm2；治療后皮損出現(xiàn)水皰、灼痛等癥狀，需延遲至癥狀消退，且再次治療減少100mJ/cm2。

1.2.2操作方法：治療組：采用308nm準分子激光照射治療，每周2次，期間外用哈西奈德溶液，每天2次；對照組：單純外用哈西奈德溶液，每天2次，4周為1個療程，觀察兩組療效。共治療4周，觀察皮損變化情況。

1.3療效判定標準[1]： 根據(jù)患者治療前后PASI評分，以總積分下降指數(shù)，即（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%為依據(jù)，將療效按基本痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無效四級評定?；局斡嚎偡e分下降指數(shù)≥90%；顯效：60%≤總積分下降指數(shù)<90%；好轉(zhuǎn)：25%≤總積分下降指數(shù)<60%；無效：總積分下降指數(shù)<25%。有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計處理，有效率比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

在治療2、4周后，治療組PASI評分均較對照組低（P<0.05），見表1。治療4周后，治療組有效率100%，對照組有效率70%。治療組有效率明顯高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.11，P<0.05），見表2。兩組治療過程中均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

近年來，研究表明窄譜中波紫外線（NB-UVB）對銀屑病治療最有效，紅斑效應(yīng)相對較少，無明顯不良反應(yīng)，且緩解時間長，患者依從性好[2]。NB-UVB治療銀屑病等炎癥性皮膚病的機制是誘導(dǎo)T淋巴細胞凋亡，抑制真皮T淋巴細胞浸潤的結(jié)果。NB-UVB可減少CD4細胞的數(shù)量并降低Th1細胞的活性，從而抑制T淋巴細胞的生成[3]。此外，NB-UVB可促進皮膚骨化三醇的合成，新合成的骨化三醇抑制了表皮的增殖和分化[4]。

頭部是銀屑病最易侵犯的部位之一，其臨床表現(xiàn)差別很大，輕癥患者僅表現(xiàn)為輕微的紅斑，細微的鱗屑，重癥患者則有浸潤肥厚的斑塊，表面覆蓋肥厚性痂皮，遍及整個頭皮。皮損可越過發(fā)際線，侵犯到面部，由于影響患者的形象，對生活造成不利影響。目前盡管有很多的治療方法，但療效均令人不太滿意，對于外用藥物的劑型上，患者更易接受不油膩、易于使用、滲透性好、安全性高的劑型。但頭皮部有毛發(fā)覆蓋，影響了普通全倉紫外線治療的效果。308nm準分子激光屬中波紫外線范圍，紫外線除能抑制皮膚應(yīng)用致敏性半抗原誘導(dǎo)的接觸性超敏反應(yīng)外，還能誘導(dǎo)同種致敏原免疫耐受的產(chǎn)生，因為在紫外線照射幾周后，發(fā)現(xiàn)重新使用該致敏原未能誘導(dǎo)接觸性超敏反應(yīng)的發(fā)生，紫外線誘導(dǎo)的免疫耐受似乎由調(diào)節(jié)性T細胞介導(dǎo)[5]。

308nm準分子激光的銀屑病作用可能在于以下幾個方面：促進維生素D3生成、激活假性過氧化氫酶。此外，研究表明，UVB照射后，局部TGF-β1水平升高，TGF-β1具有免疫調(diào)節(jié)作用，提示UVB誘導(dǎo)局部TGF-β1水平升高，從而抑制了局部免疫和炎癥反應(yīng)。細胞因子或炎性遞質(zhì)如白介素-1、TGF-α和白三烯C4可能在這個過程中起重要作用。同樣，308 nm準分子激光可誘導(dǎo)角質(zhì)形成細胞分泌高濃度的TGF-β1，從而誘導(dǎo)T淋巴細胞凋亡中起重要作用。還可能通過作用于角質(zhì)形成細胞而間接誘導(dǎo)T淋巴細胞凋亡[6]。308nm準分子激光治療過程中，劑量是決定治療效果最重要的因素，多數(shù)學(xué)者根據(jù)最小紅斑量（MED）制訂治療劑量，且隨劑量的增加皮損改善加快，甚至高劑量一次照射也能使皮損消退，但副作用亦隨之增加[7]。目前認為中等劑量（2～6 MEDs）治療即可達到治療次數(shù)不多、效果好、副反應(yīng)少而患者容易接受的目的。而有關(guān)初始劑量的建議，多數(shù)學(xué)者傾向于根據(jù)MED或結(jié)合皮損特征來制定，一般采取3MEDs，以后根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整劑量。認為根據(jù)MED制定初始劑量更適合于全身性紫外線照射，而對于具有靶向性的308 nm準分子激光并不是理想的方法[8]。筆者在治療過程中，對于頭皮部斑塊型銀屑病初始劑量通常為3～6倍的MED之間（1200mJ/cm2～2000mJ/cm2），效果良好，未見不良反應(yīng)。

哈西奈德溶液為高效含氟和氯的皮質(zhì)類固醇激素，具有抗炎、抗瘙癢和血管收縮作用。對各類細胞的選擇性藥理作用減少T淋巴細胞、單核細胞、嗜酸性粒細胞數(shù)量，抑制淋巴細胞增殖及細胞因子生成，抑制巨噬細胞分化及吞噬活性，抑制中性粒細胞粘附，降低血管內(nèi)皮細胞通透性，抑制成纖維細胞增殖及膠原合成，抑制皮脂腺細胞活性。此外，還具有抗有絲分裂作用，它降低DNA的轉(zhuǎn)錄，從而降低DNA的合成，也影響DNA的修復(fù)，結(jié)果使表皮變薄，尤其對膠原的合成影響最大。通過與細胞漿的皮質(zhì)類固醇受體結(jié)合，發(fā)生一系列反應(yīng)，激活了細胞中“溶胞基因”的表達，它誘導(dǎo)淋巴細胞中核內(nèi)DNA裂解直接殺傷淋巴細胞的死亡。外用激素治療銀屑病是目前治療銀屑病的常用方法，作用迅速、效果良好，但長期反復(fù)使用易出現(xiàn)皮膚萎縮、毛細血管擴張、多毛、色素沉著等不良反應(yīng)[9]。與308nm準分子激光聯(lián)合使用，可減少激素使用總量，縮短治療療程，降低不良反應(yīng)的發(fā)生。

通過本組觀察，308nm準分子激光聯(lián)合哈西奈德溶液治療頭皮銀屑病療程短、見效快，最短治療1周即有明顯療效，所有患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，308nm準分子激光聯(lián)合使用，縮短了患者治療時間，降低了長時間使用激素引起的皮損反跳、皮膚萎縮等不良反應(yīng)，治療4周后，治療組有效率97.5%，與對照組比較有統(tǒng)計學(xué)意義。因此，可作為一種有效治療方法臨床應(yīng)用。

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[收稿日期]2013-01-06 [修回日期]2013-03-21

編輯/李陽利