張萍　田方興

腋臭是由于腋下頂泌汗腺產(chǎn)生的分泌物在葡萄球菌等微生物的分解作用下，產(chǎn)生揮發(fā)性短鏈脂肪酸等難聞的惡臭味物質(zhì)[1]。2007年6月～2012年2月我科采用的小切口皮瓣頂泌汗腺非暴露修剪術(shù)治療腋臭取得滿意療效，合理的護(hù)理可減少并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1臨床資料：本組患者530例，男性78例，女性452例，年齡18～46歲，平均年齡28歲。

1.2療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：術(shù)后6個(gè)月觀察療效，活動(dòng)出汗后，未清洗的條件下，患者裸露腋部。痊愈：距腋窩30cm內(nèi)未聞及臭味；顯效：距腋窩30cm內(nèi)聞及臭味，30cm外聞不到；有效：距腋窩30cm外可聞及臭味，但較術(shù)前明顯減輕；無效：與術(shù)前相似。

1.3方法：患者取平臥位，雙上肢外展上舉置于枕后，充分暴露腋部，常規(guī)消毒鋪巾，用0.5%利多卡因加腎上腺素（1：20萬）行皮下浸潤麻醉，每側(cè)皮下注射30～40ml，沿腋窩下皮紋方向切開1cm達(dá)皮下，用鈍頭彎剪緊貼真皮下層鈍、銳性潛性分離，再用鈍頭彎剪的凸面貼近皮瓣內(nèi)面，左手食指相對應(yīng)觸感皮瓣厚度，有頂泌汗腺的區(qū)域皮瓣較厚，不翻轉(zhuǎn)皮瓣僅憑觸覺修剪頂泌汗腺，修剪時(shí)有剪切韌性組織和毛囊的感覺，修剪范圍超過腋毛區(qū)邊緣1.0cm，近似真皮下血管網(wǎng)的皮片厚度，擠出剪下的頂泌汗腺等組織，再用刮匙輕輕刮出其殘余組織，用生理鹽水反復(fù)沖洗腔隙，以流出的沖洗液內(nèi)無組織、呈淡紅色（即無明顯出血）為止。不需放置引流條。皮瓣與皮下組織固定縫合，縫合切口。腋窩放置多層紗布和厚棉墊，肩關(guān)節(jié)橫“8”字繃帶加壓包扎[3]。

1.4 結(jié)果：本組530例腋臭患者術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，痊愈487例，顯效9例，有效6例，無效0例。出現(xiàn)皮下血腫20例，其中12例小血腫用注射器抽吸，8例需切開引流，加壓包扎后愈合；腋臭復(fù)發(fā)15例，其中有6例雙側(cè)復(fù)發(fā)，5例單側(cè)復(fù)發(fā)，4例氣味輕微無需手術(shù)；皮瓣壞死8例。其中有6例皮瓣壞死范圍<1cm2，創(chuàng)面經(jīng)換藥后痊愈，2例皮瓣壞死范圍>2cm2，經(jīng)植皮后痊愈。其余487例患者均Ⅰ期愈合，瘢痕呈線狀隱蔽不明顯，皮瓣與基底貼附牢固，無明顯瘢痕增生，皮膚顏色、質(zhì)地恢復(fù)正常。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理：腋臭患者常有社交障礙和不同程度的自卑心理，甚至影響日常的生活和工作。醫(yī)護(hù)人員要尊重患者隱私，耐心解釋腋臭病因、手術(shù)經(jīng)過、預(yù)后及效果，消除患者的恐懼心理，使其對手術(shù)樹立起信心，積極主動(dòng)地配合手術(shù)治療。

2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備：仔細(xì)詢問患者的健康狀況，觀察術(shù)區(qū)皮膚有無炎癥、結(jié)節(jié)、其他皮膚??；有無藥物過敏史、凝血功能障礙、瘢痕體質(zhì)、血友??；近期有無口服激素類藥、抗凝類藥、血管擴(kuò)張藥及活血化瘀藥；術(shù)前做血常規(guī)和凝血功能檢查，女性患者應(yīng)避開月經(jīng)期，術(shù)前洗澡，穿寬松開衫便于術(shù)后換藥穿脫。腋窩備皮時(shí)，保留腋毛毛干1～2mm，作為手術(shù)分離范圍的參照物，免去甲紫液做標(biāo)記步驟。備皮后清洗干凈。

2.2術(shù)中護(hù)理：術(shù)中實(shí)施人性化護(hù)理，護(hù)士始終陪伴在患者身邊，及時(shí)與患者溝通，解除其緊張恐懼心理，密切觀察患者脈搏及血壓等變化，根據(jù)手術(shù)的需要，及時(shí)采取相應(yīng)措施，使手術(shù)過程順利。

2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1飲食護(hù)理：指導(dǎo)患者禁食辛辣刺激性食物一周，禁煙酒，多吃新鮮水果和蔬菜及高蛋白、高維生素、高纖維素食物，以保持大便通暢，促進(jìn)傷口愈合。

2.3.2一般護(hù)理：術(shù)后常規(guī)靜脈注射抗生素治療3天。囑患者注意休息，避免劇烈活動(dòng)，尤其要避免上肢過多活動(dòng)，如避免提重物、雙臂上舉、過度外展、劇烈擺動(dòng)等。保持傷口清潔干燥，避免大量流汗、淋浴，以免浸濕敷料，污染傷口。

2.3.3創(chuàng)面護(hù)理：術(shù)區(qū)腋窩放置多層紗布和厚棉墊，肩關(guān)節(jié)橫“8”字繃帶加壓包扎。如發(fā)現(xiàn)雙側(cè)不一致疼痛、劇烈疼痛、青紫等癥狀，應(yīng)及時(shí)復(fù)診。術(shù)后第一天換藥，仔細(xì)觀察皮瓣顏色、有無皮下血腫、血清腫、皮瓣有無移位等并發(fā)癥發(fā)生，一旦出現(xiàn)異常癥狀和體征應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生給予相應(yīng)治療，如無異常則重新更換消毒棉墊、繼續(xù)繃帶加壓包扎。第一次換藥后如傷口情況良好，可間隔2～3天換藥一次。術(shù)后第7天拆線后無需再加壓包扎。

2.3.4并發(fā)癥護(hù)理

2.3.4.1皮下血腫：出血是術(shù)后最常見的的并發(fā)癥，會(huì)影響皮瓣的成活，產(chǎn)生血腫的常見原因：①術(shù)中分離皮瓣時(shí)分離組織過深，損傷深部脂肪組織內(nèi)的粗血管；②術(shù)中未及時(shí)發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血；③術(shù)后加壓包扎不牢固；④術(shù)后雙上肢活動(dòng)量過大；⑤術(shù)中使用腎上腺素，術(shù)后發(fā)生血管擴(kuò)張引起反跳性出血[4]。本組男性患者較女性患者易發(fā)生血腫，可能原因是毛發(fā)分布范圍大、皮瓣分離范圍大、血管相對比較粗、不易壓迫止血。預(yù)防處理與護(hù)理措施如下：①銳性分離皮瓣時(shí)一定注意緊貼真皮層，盡量減少損傷脂肪組織內(nèi)粗血管；②術(shù)中應(yīng)仔細(xì)檢查有無出血點(diǎn)，如有動(dòng)脈性出血點(diǎn)給予電凝止血；③術(shù)后腋窩放置多層紗布和厚棉墊，加壓包扎，使其皮瓣緊貼基底而達(dá)到止血作用；④向患者詳細(xì)講解引起出血的誘發(fā)因素，如用力不當(dāng)及活動(dòng)不當(dāng)?shù)?，?yīng)盡量避免；血腫發(fā)生時(shí)術(shù)區(qū)一般會(huì)有明顯疼痛，皮膚周圍可發(fā)現(xiàn)瘀青，皮瓣下腫脹飽滿，觸之有硬結(jié)或有波動(dòng)感。發(fā)現(xiàn)小血腫應(yīng)用注射器抽吸，并加壓包扎；發(fā)現(xiàn)大血腫或出血不止應(yīng)立即通知醫(yī)生，必要時(shí)拆除部分縫線將血凝塊清除、找出出血點(diǎn)、電凝止血、引流、繼續(xù)加壓包扎。預(yù)防皮下血腫關(guān)鍵是術(shù)中仔細(xì)止血，術(shù)區(qū)加壓包扎，術(shù)后上肢避免過度活動(dòng)。

2.3.4.2皮瓣壞死：產(chǎn)生皮瓣壞死的常見原因：①由于血腫使皮瓣與深部組織分離而導(dǎo)致皮瓣缺血性壞死；②修剪頂泌汗腺時(shí)，皮瓣修剪過薄，真皮下毛細(xì)血管網(wǎng)破壞過多，致皮瓣血運(yùn)障礙壞死；③加壓包扎過緊，導(dǎo)致皮膚缺血壞死。其預(yù)防處理與護(hù)理措施如下：①減少血腫發(fā)生；一但發(fā)現(xiàn)積血積液，要引起重視，馬上清除；②適度修剪頂泌汗腺，避免真皮層損傷過重；③打包加壓固定松緊度適中，以患者舒適為主，起到壓迫作用。過緊易造成血運(yùn)受阻，皮瓣壞死；過松可造成皮下血腫，影響皮瓣成活。皮瓣壞死范圍<1cm2，堅(jiān)持換藥，可自行愈合，有點(diǎn)小瘢痕；皮瓣壞死范圍>2cm2，需要植皮或臨近皮瓣轉(zhuǎn)移以修復(fù)創(chuàng)面。

2.3.4.3頂泌汗腺殘留：是術(shù)后腋臭復(fù)發(fā)的原因，常見于：①由于術(shù)中分離剪切頂泌汗腺不徹底，尤其邊緣區(qū)腺體沒剪到，都會(huì)出現(xiàn)異味，有的是雙側(cè)，有的是單側(cè)的復(fù)發(fā)；②年齡未滿18周歲也易復(fù)發(fā)，本組無18歲以下患者。其預(yù)防處理與護(hù)理措施如下：①修剪頂泌汗腺的范圍應(yīng)超出毛發(fā)分布范圍1.0cm，但對于腋毛區(qū)面積大者，可采用雙切口以保證能充分剪除周邊部位的頂泌汗腺；②在青春期18歲以前頂泌汗腺發(fā)育未成熟，術(shù)后可能還有頂泌汗腺生長發(fā)育，故不宜手術(shù)。本組采用的術(shù)后頂泌汗腺殘留部位界定的方法可以明顯減少再次手術(shù)范圍。術(shù)后頂泌汗腺殘留部位界定：為了確定復(fù)發(fā)地點(diǎn)和范圍，本組采用一種新方法，即在術(shù)區(qū)范圍先用紙蓋住1/2，噴止汗藥治療，如仍有氣味說明是未噴部位復(fù)發(fā)，如沒氣味說明是已噴部位復(fù)發(fā)，再將1/2分成1/4逐步縮小范圍，一般復(fù)發(fā)都是小范圍殘留幾個(gè)汗腺。復(fù)發(fā)患者可于術(shù)后3～6個(gè)月再行手術(shù)。

2.3.4.4皮瓣褶皺：包扎時(shí)未注意皮瓣錯(cuò)位形成褶皺，將皮瓣與皮下組織固定縫合可預(yù)防之。術(shù)后第一天換藥如發(fā)現(xiàn)皮瓣褶皺應(yīng)將皮瓣展平復(fù)位，局部加壓包扎。

3 討論

應(yīng)用小切口皮瓣頂泌汗腺非暴露修剪術(shù)治療腋臭的方法，因其創(chuàng)傷小、切口隱蔽、術(shù)后無明顯瘢痕、疼痛輕、恢復(fù)快、效果好等特點(diǎn)，患者易于接受。隨著方法的改進(jìn)，手術(shù)可控性明顯提高，出現(xiàn)并發(fā)癥的情況越來越少，深受患者歡迎。加強(qiáng)心理護(hù)理和健康指導(dǎo)十分重要，術(shù)前耐心介紹手術(shù)方法及術(shù)后效果，術(shù)中給予人性化的護(hù)理，為患者提供心理支持，以保證手術(shù)順利進(jìn)行，術(shù)后進(jìn)行完善的健康指導(dǎo)，提高患者主動(dòng)配合和參與的意識(shí)，使各項(xiàng)護(hù)理措施得以有效執(zhí)行，可以提高手術(shù)效率，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

[1]張顯冬，馬克美，劉瑩，等.小切口皮下剝離搔刮術(shù)治療腋臭的護(hù)理體會(huì)[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2010，19（6）：922.

[2]劉厚生，潘菊，康春雨，等.小切口修剪聯(lián)合腔鏡下點(diǎn)灼治療腋臭[J].中華皮膚科雜志，2011，44（2）：896-897.

[3]田方興，王圣早，董潔，等.小切口修剪治療腋臭[J].中華皮膚科雜志，2008，41（4）：259.

[4]章鑫，楊超萍.皮瓣法腋臭根治術(shù)465例圍手術(shù)護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2012，18（12）：79-80.

[收稿日期]2012-09-25 [修回日期]2012-12-30

編輯/賀艷梅