常文超　孫肇晟　張敬德

先天性唇裂伴發(fā)鼻畸形，是臨床修復(fù)的難點(diǎn)。一般認(rèn)為，造成唇鼻部畸形病理基礎(chǔ)的主要因素有外鼻軟骨解剖異常，平衡肌力及頜發(fā)育異常等三大因素。主要表現(xiàn)為鼻尖偏向患側(cè)或扁平，鼻小柱彎曲，鼻堤增寬、凹陷，鼻前庭皺褶畸形，鼻翼兩側(cè)明顯不對(duì)稱或?qū)挻蠡蔚?，修?fù)較為困難。近年來，筆者在修復(fù)鼻畸形過程中，通過埋線平衡肌力法牽引、固定等方法，共治療24例先天性唇腭裂鼻畸形患者，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料和方法

1.1臨床資料：2004年1月～2011年10月解放軍第152醫(yī)院收治24例（男10例，女14例）先天性唇腭裂伴鼻底畸形患者，年齡15～30歲，其中左側(cè)10例，右側(cè)8例，雙側(cè)6例。上述病例均為先天性Ⅲ度唇裂，伴腭裂者多有腭裂術(shù)后殘留口鼻漏，患者均無全身系統(tǒng)性疾病。肌力平衡：口輪匝肌恢復(fù)正常環(huán)形結(jié)構(gòu)，斷裂處的肌纖維有垂直位轉(zhuǎn)向水平位，附著于兩側(cè)鼻底和鼻小柱根部，同樣恢復(fù)唇弓溝狀線的連續(xù)性；埋線縫合：縫合肌腱用2-0編制錦綸線或4號(hào)線。

1.2臨床表現(xiàn)：?jiǎn)蝹?cè)唇裂鼻畸形主要表現(xiàn)為患者鼻翼軟骨連用覆蓋的軟組織向外、下移位，鼻穹窿扁平，梨狀孔周圍軟組織量不足，裂側(cè)鼻翼較對(duì)側(cè)明顯塌平，鼻尖偏向患側(cè)，鼻小柱扭曲，鼻堤增寬，凹陷，鼻前庭皺褶畸形，鼻翼兩側(cè)明顯不對(duì)稱；雙側(cè)表現(xiàn)為比翼軟骨連同覆蓋的軟組織向下移位，鼻穹窿扁平，鼻尖塌平下垂，鼻翼張角（鼻底最寬點(diǎn)）及鼻翼寬度明顯增寬。

1.3手術(shù)方法：全部病例均在局麻或輔助麻醉加局麻下完成，步驟包括：關(guān)閉口鼻瘺，恢復(fù)肌群正常位置，鼻底、鼻翼兩側(cè)的對(duì)稱性，修整鼻前庭皺褶等，唇裂伴鼻畸形個(gè)體差異大，患者手術(shù)的目的和要求也不盡相同，因此，手術(shù)方式也不盡相同。但是，全部病例均采用埋線平衡肌力法術(shù)式，盡量矯正鼻尖、鼻翼及鼻底畸形。

2 典型病例

某男，30歲，右側(cè)唇裂伴腭裂，一期術(shù)后殘留上唇瘢痕，唇紅錯(cuò)位，口鼻漏，鼻翼軟骨連同覆蓋的軟組織向下移位，鼻穹窿扁平，梨狀孔周圍軟組織量不足；裂側(cè)鼻翼較對(duì)側(cè)明顯塌平，鼻尖偏向患側(cè)，鼻小柱扭曲，鼻堤增寬并凹陷，鼻前庭皺褶畸形，鼻翼兩側(cè)明顯不對(duì)稱。經(jīng)與患者充分溝通后，采取手術(shù)修復(fù)：切除上唇瘢痕，局麻Z形組織瓣轉(zhuǎn)移等方法修整上唇，關(guān)閉口鼻漏；在修整上唇瘢痕切口縫合前，自健側(cè)鼻小柱底與鼻堤交界處做一小切口，用2-0編織錦輪線在鼻底皮下肌層內(nèi)穿向?qū)?cè)，直至患側(cè)鼻翼底外側(cè)鼻溝處出針，原位進(jìn)針，U形或8形回到健側(cè)進(jìn)針處，收緊縫線，使患側(cè)鼻堤畸小于健側(cè)，打結(jié)并將線結(jié)埋于皮下﹙若患側(cè)仍明顯凹陷，可加縫一針多鉤轉(zhuǎn)部分鼻唇溝部皮下組織﹚縫合肌腱形成鼻堤的連續(xù)性；于鼻前庭皺褶處橫向切開，再在傷口的前后各形成1個(gè)三角形切口，松解后換位縫合，即“Z-Y”成形術(shù)；最終關(guān)閉口鼻瘺，矯正患側(cè)梨狀孔周圍組織不足，恢復(fù)鼻翼肌的支持。手術(shù)基本恢復(fù)了患者鼻底、鼻翼兩側(cè)的對(duì)稱性（如圖1～2）。

3 結(jié)果

本組共24例，傷口均Ⅰ期愈合，無傷口裂開和感染以及其他并發(fā)癥發(fā)生，唇裂或唇、腭裂術(shù)后鼻畸形的修復(fù)效果很難用一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來驗(yàn)證，目前主要依賴手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和患者的滿意程度來確定。本組病例術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，均較術(shù)前有明顯改善，包括兩側(cè)比翼的對(duì)稱性、鼻穹窿突度的回復(fù)、鼻堤的矯正、鼻小柱的復(fù)位及增長、鼻尖突度的整復(fù)等。由于鼻面唇的協(xié)調(diào)和改善，患者均較滿意，但是仍未能達(dá)到完全的面容。

4 討論

唇裂并鼻畸形的主要原因是鼻翼軟骨的移位和梨狀孔周圍組織量不足、表情肌平衡失調(diào)、上頜骨發(fā)育異常等相互作用，導(dǎo)致兩側(cè)鼻孔明顯不對(duì)稱、患側(cè)鼻翼低平、鼻穹窿塌陷、鼻翼外角向下向外向后移位、鼻小柱偏斜長度不足、鼻尖突度地平等。所以，手術(shù)矯正唇裂鼻畸形的目的是：設(shè)法使移位的鼻翼軟骨及肌群結(jié)構(gòu)復(fù)位，增加梨狀孔周圍的組織量，加高鼻尖得突度，力求恢復(fù)兩側(cè)鼻孔的對(duì)稱性和鼻唇面關(guān)系，并改善患者的心理創(chuàng)傷。

埋線平衡肌力法也是為此目的而設(shè)計(jì)。該方法是在前人術(shù)式的基礎(chǔ)上利用復(fù)合肌力結(jié)合埋線牽引周圍組織，向梨狀孔周圍移位，進(jìn)一步增加梨狀孔周圍組織，恢復(fù)兩側(cè)鼻孔對(duì)稱，矯正鼻翼外腳向下、外、后移位，矯正鼻小柱偏斜，輔助鼻穹窿隆起，加高鼻尖隆起等。同時(shí)，由于錦綸線或絲線與人體組織雖具有一定的組織相容性，但仍是一種異物，埋置在人體組織內(nèi)，會(huì)受到機(jī)體組織的排異反應(yīng)，隨時(shí)間的推移，會(huì)在其周圍組織形成纖維包裹，縫合的線圈則形成纖維環(huán)，由于這個(gè)纖維索環(huán)的持續(xù)存在，使其對(duì)周圍組織的牽引力也持續(xù)存在，因而可預(yù)防組織回縮造成的畸形復(fù)發(fā)。

由于腈錦綸線或絲線牽引張力的作用，尤其在纖維包裹形成之前，對(duì)組織會(huì)產(chǎn)生一定的切割作用，造成牽拉組織一定程度的回縮；隨纖維包裹的形成及纖維組織的收縮，這一過程逐漸穩(wěn)定。因此，筆者在收緊縫線時(shí)，對(duì)移位矯枉過正。選用2-0腈編織錦綸線或4號(hào)絲線，這兩種線直徑較大，形成纖維包裹明顯，對(duì)組織切割作用相對(duì)較小，組織回縮少，療效穩(wěn)定。

埋線平衡肌力法應(yīng)用于唇腭裂伴發(fā)鼻畸形的修復(fù)，只是一種輔助手術(shù)式，是在切開組織移位的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化組織轉(zhuǎn)移的作用，增強(qiáng)鞏固療效；肌肉復(fù)位后埋線打結(jié)的縫合，使操作更簡(jiǎn)便；埋線降低了移位了肌肉的張力，有利于切口的愈合，防止切口瘢痕增生。埋線時(shí)兩側(cè)受力應(yīng)與矯正組織移位方向一致。

綜上所述，唇腭裂伴發(fā)鼻畸形的修復(fù)手術(shù)中，埋線平衡肌力法可方便手術(shù)操作，增強(qiáng)療效，預(yù)防畸形復(fù)發(fā)，值得在臨床上推廣。

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[收稿日期]2012-09-25 [修回日期]2013-11-23

編輯/何志斌