冼淡等

[摘要]目的：尋找口腔頜面部缺損的理想修復(fù)方法。方法：對(duì)97例口腔頜面部缺損，根據(jù)缺損部位、性質(zhì)、范圍，分別采用鼻唇溝皮瓣（6例），鄰位滑行皮瓣（13例），Abbe瓣（4例），胸大肌肌皮瓣（17例），頸闊肌肌皮瓣（14例），下斜方肌肌皮瓣（4例），前臂皮瓣（13例），額瓣（6例），顳肌筋膜瓣修復(fù)（6例），舌瓣（11例），腓骨肌皮瓣（3例），觀察修復(fù)效果。結(jié)果：97例區(qū)域組織瓣中，胸大肌肌皮瓣壞死1例，下斜方肌肌皮瓣尖端壞死1例，另1例胸大肌皮瓣術(shù)后放療后壞死（術(shù)后4月），其余皮瓣存活，外形基本滿意。所有患者均能進(jìn)食，97%能正常飲食（食飯），其余可流質(zhì)飲食。舌、腭、咽、口底腫物T3以上，術(shù)后語(yǔ)音輕度影響。結(jié)論：采用以上多種區(qū)域組織瓣修復(fù)口腔頜面部缺損，建議應(yīng)盡可能采用鄰近帶蒂皮瓣；對(duì)于較大缺損修復(fù)主要是修復(fù)組織缺損，采用不同組織修復(fù)缺損，對(duì)進(jìn)食、語(yǔ)音影響似區(qū)別不大，日后尚需作深入研究。

[關(guān)鍵詞]組織瓣；口腔頜面部缺損；修復(fù)重建

[中圖分類號(hào)]R782 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2013）05-0535-04

口腔頜面部組織缺損的修復(fù)方法眾多，歷史悠久，無論是因?yàn)槟[瘤切除引起的缺損、抑或是先天畸形或外傷缺損均可用組織瓣修復(fù)，根據(jù)口腔頜面部缺損部位、范圍、種類不同，采用各種不同、合適的方法修復(fù)，目的是通過修復(fù)組織缺損，恢復(fù)口腔頜面部的美觀及功能。隨著時(shí)代的發(fā)展，很多學(xué)者曾經(jīng)或正在使用不同的修復(fù)方式，筆者就多種區(qū)域組織瓣在口腔頜面部缺損修復(fù)作回顧總結(jié)。

1 資料和方法

1.1臨床資料：收集2000年1月～2012年10月因腫瘤、先天缺損或外傷缺損引起畸形共97例（男56例，女41例）患者，年齡2～96歲，平均54歲。

1.2.缺損類型：頜骨及軟組織缺損15例（下頜骨方塊缺損未作修復(fù)不在內(nèi)），其中上頜骨缺損4例，下頜骨缺損11例；單純軟組織缺損82例。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1伴頜骨缺損的修復(fù)：上頜骨缺損4例，2例使用鈦網(wǎng)+顳肌筋膜瓣修復(fù)，另2例單純使用顳肌筋膜瓣修復(fù)；下頜骨缺損11例，3例使用腓骨肌皮瓣修復(fù)，8例使用重建鈦板+胸大肌肌皮瓣修復(fù)。

1.3.2軟組織缺損修復(fù)：面部缺損多采用面部鄰位皮瓣修復(fù)，舌、腭、咽、口底軟組織缺損根據(jù)患者年齡、部位、缺損組織量、患者要求等采用不同的修復(fù)方法，首先考慮頜面部帶蒂鄰位皮瓣，如額瓣、顳肌筋膜瓣、舌瓣、頸闊肌肌皮瓣等，如不合適再考慮遠(yuǎn)處皮瓣，如胸大肌肌皮瓣、前臂皮瓣等。

2 結(jié)果

97例區(qū)域組織瓣中，胸大肌肌皮瓣壞死1例，為左下頜磨牙牙齦癌，胸大肌肌皮瓣壞死后形成頸瘺，經(jīng)碘仿紗填塞換藥1個(gè)月后，用舌瓣及斜方肌肌皮瓣修復(fù)；下斜方肌肌皮瓣尖端壞死1例，另1例胸大肌肌皮瓣術(shù)后放療后大部分壞死（術(shù)后4個(gè)月），其余皮瓣存活；所有患者均能進(jìn)食，97%能正常飲食（食飯），其余可流質(zhì)飲食。舌、腭、咽、口底腫物T3以上，術(shù)后語(yǔ)音輕度影響，特別是腭部缺損對(duì)語(yǔ)音及進(jìn)食影響較大。

3 典型病例

3.1病例1：某女，42歲，因右側(cè)舌腫痛3個(gè)月來診，經(jīng)活檢診斷為“右舌中分化鱗狀細(xì)胞癌”。體查：右側(cè)舌腫物表面潰瘍，大小2.0cm×3.5cm，質(zhì)中界不清、基底較硬，過舌中線，雙側(cè)頜下淋巴結(jié)未捫及明顯腫大。行“右舌癌擴(kuò)大切除術(shù)+左前臂皮瓣修復(fù)術(shù)+右側(cè)頸淋巴清掃術(shù)+左側(cè)肩胛無骨上淋巴清掃術(shù)”，術(shù)后1個(gè)月能普食（食飯），語(yǔ)音稍受影響（如圖1～3）。

3.2病例2：某男，45歲，因左下頜腫痛6個(gè)月來診入院。1年前曾在我院某科行腫物切除術(shù)，6個(gè)月前發(fā)現(xiàn)左下頜腫痛來我科就診，經(jīng)活檢診斷為“左下后牙牙齦鱗狀細(xì)胞癌復(fù)發(fā)”，體查：左下頜雙尖牙及磨牙區(qū)牙齦腫物，達(dá)頰側(cè)牙齦，口底、舌根、舌腭弓及咽旁，左下磨牙松動(dòng)Ⅱ0，大小3.0cm×4.0cm，質(zhì)中，基底硬，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)未捫及腫大。行“左下頜腫物擴(kuò)大切除術(shù)（下頜部分切除術(shù)）+左側(cè)頸淋巴清掃術(shù)+下頜骨重建鈦板修復(fù)+左胸大肌肌皮瓣修復(fù)術(shù)”，術(shù)后3個(gè)月可普食（食飯），語(yǔ)音稍受影響（如圖4～8）。

3.3病例3：某男，52歲，因右側(cè)舌咽部疼痛3個(gè)月來診，經(jīng)活檢診斷為“右舌根咽部高分化鱗狀細(xì)胞癌”。體查：右側(cè)舌根、磨牙后區(qū)、咽旁、右側(cè)軟腭、右上頜結(jié)節(jié)區(qū)腫物、大小3.0cm×4.5cm，表面潰瘍狀，基底硬、界不清，行“右側(cè)口咽癌擴(kuò)大切除術(shù)（下頜骨外旋+腫物擴(kuò)大切除+右側(cè)上下頜骨方塊切除）+右側(cè)肩胛舌骨上淋巴清掃術(shù)+右側(cè)額瓣修復(fù)術(shù)”，術(shù)后進(jìn)食流質(zhì)，語(yǔ)音影響較大（如圖9～13）。

3.4病例4：某男，65歲，因右側(cè)舌咽部疼痛5個(gè)月來診，經(jīng)活檢診斷為“右舌根咽部中分化鱗狀細(xì)胞癌”。體查：右側(cè)舌根、磨牙后區(qū)、咽旁、右上頜結(jié)節(jié)腫物，表面潰瘍狀，大小2.5cm×3.5cm，質(zhì)中界不清，基底硬。行“右側(cè)口咽腫物擴(kuò)大切除術(shù)（下頜骨外旋+腫物擴(kuò)大切除+右側(cè)上下頜骨方塊切除）+右側(cè)頸淋巴清掃術(shù)+舌瓣修復(fù)術(shù)”，術(shù)后1個(gè)月可普食（食飯），語(yǔ)音稍受影響（如圖14～17）。

4 討論

4.1修復(fù)重建缺損組織：口腔頜面部惡性腫瘤的治療主要是以手術(shù)為主的綜合治療，手術(shù)治療方面，臨床醫(yī)生面對(duì)的兩個(gè)主要問題是：①腫瘤能否手術(shù)徹底切除，切除后使用什么方法修復(fù)；②是否作頸淋巴清掃，頸淋巴結(jié)的清掃范圍問題。缺損的修復(fù)問題顯得格外重要，如不能解決修復(fù)問題，口腔頜面部惡性腫瘤很多手術(shù)基本沒法進(jìn)行，修復(fù)顧名思義就是要修補(bǔ)缺損組織，很多學(xué)者在這方面進(jìn)行了很多深入的研究。邱蔚六[1]使用額瓣修復(fù)口腔頜面腫瘤術(shù)后缺損，認(rèn)為額部皮瓣血供良好，供血血管解剖恒定，皮瓣制備手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間較短。黃偉等[2]利用舌組織瓣修復(fù)舌自身部分缺損，具有鄰近部位取材，與舌的組織質(zhì)地一致，既糾正了直接拉攏縫合的弊病，又避免了遠(yuǎn)處區(qū)域或游離皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)。前臂皮瓣在口腔頜面部缺損中較為常用，缺點(diǎn)是組織量較少。李建虎等[3]采用修復(fù)改良前臂皮瓣在舌和口底聯(lián)合缺損，改良前臂皮瓣皮下結(jié)締組織袖可以填充口底及頜下缺損。對(duì)于上下頜骨缺損，目前最常用的方法應(yīng)是采用腓骨肌皮瓣修復(fù)。毛馳等[4]認(rèn)為，對(duì)于全身情況差、不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)或癌癥晚期、可不考慮下頜骨重建手術(shù)，可采用重建鈦板修復(fù)，為防止鈦板外露，可使用重建板結(jié)合軟組織瓣聯(lián)合修復(fù)。軟組織瓣包括帶蒂瓣，如胸大肌肌皮瓣等。本組病例，頜面部軟組織缺損多采用面部鄰位皮瓣修復(fù)，如鼻唇溝皮瓣，鄰位滑行皮瓣等，此修復(fù)方法具有面部皮膚色澤較一致等優(yōu)點(diǎn)，頜骨缺損有采用腓骨肌皮瓣、鈦網(wǎng)，重建鈦板等修復(fù)，頜骨缺損往往都伴有軟組織缺損，要根據(jù)軟組織缺損多少采用不同的軟組織修復(fù)，同時(shí)要考慮骨缺損的修復(fù)。如病例2為“左下后牙牙齦鱗狀細(xì)胞癌復(fù)發(fā)”，采用下頜骨重建鈦板+左胸大肌肌皮瓣修復(fù)下頜骨及軟組織缺損，患者為牙齦癌術(shù)后復(fù)發(fā)，行頜骨病灶擴(kuò)大切除后，缺損包括頜骨及包括牙齦、頰部、口底、舌部軟組織在內(nèi)的缺損，缺損區(qū)域較大，要求修復(fù)組織量也應(yīng)較大，如單純采用前臂皮瓣修復(fù)則組織太單薄，故采用組織量較大的胸大肌肌皮瓣。病例1、3、4為舌體/舌根，口咽部缺損，相對(duì)而言，組織缺損較少，分別采用前臂皮瓣，額瓣、舌瓣修復(fù)。

4.2修復(fù)與功能問題：口腔頜面修復(fù)要求兼顧美觀，進(jìn)食，語(yǔ)音等多方面的問題。國(guó)內(nèi)外研究均證實(shí)，對(duì)舌缺損患者無論采取何種皮瓣修復(fù)，從語(yǔ)音恢復(fù)的角度看無明顯區(qū)別，關(guān)鍵在于根據(jù)缺損大小選擇適合的修復(fù)手段，皮瓣要足以填補(bǔ)舌癌術(shù)后造成的組織缺損[5-6]。孫堅(jiān)等[6]同時(shí)認(rèn)為，對(duì)半舌范圍內(nèi)行舌切除的舌癌患者，手術(shù)切除部位和鄰近結(jié)構(gòu)以及舌活動(dòng)度的保存與否是影響術(shù)后語(yǔ)音功能的敏感因素，原發(fā)灶大小在一定程度上決定術(shù)后語(yǔ)音清晰度的高低。欒修文等[7]認(rèn)為，語(yǔ)音訓(xùn)練有利于改善舌癌術(shù)后缺損游離皮瓣修復(fù)語(yǔ)音功能。進(jìn)食方面影響因素很多，如病例1、4，術(shù)后能正常飲食（食飯），病例2因缺損較大，且缺損波及頜骨、頰部、口底、舌等組織，半流飲食，可緩慢食飯，病例2缺損波及上下頜骨、頰部、口底、舌根，咽旁，軟腭等組織，術(shù)后只能半流飲食，術(shù)后語(yǔ)音方面病例1、2、4均有輕微影響，病例3因術(shù)后軟腭缺損，語(yǔ)音方面影響較大。所以，術(shù)后對(duì)進(jìn)食及語(yǔ)音的影響主要跟缺損部位及缺損大小直接相關(guān)，跟修復(fù)方法似關(guān)系不大。從美觀方面考慮，頜面部軟組織缺損只要組織量允許，盡可能使用頜面部皮瓣。張鐵柱等[8]認(rèn)為，前臂皮瓣修復(fù)舌缺損，大部分游離橈側(cè)前臂皮瓣修復(fù)舌缺損后可以恢復(fù)痛覺、觸覺和冷熱覺，而方向覺及兩點(diǎn)辯別覺恢復(fù)較差。

綜上所述，口腔頜面部缺損采用不同的區(qū)域組織瓣修復(fù)，主要目的是修復(fù)缺損組織，建議首先考慮缺損組織的大小，包括長(zhǎng)寬厚等，應(yīng)盡可能采用制作相對(duì)簡(jiǎn)單的鄰近帶蒂皮瓣，當(dāng)然術(shù)中也要考慮各種皮瓣的一些特點(diǎn)，例如額瓣術(shù)后可能出現(xiàn)額部瘢痕，影響美觀，使用重建鈦板修復(fù)術(shù)后可能出現(xiàn)松脫，斷裂等問題。對(duì)于較大缺損修復(fù)，術(shù)后對(duì)進(jìn)食及語(yǔ)音的影響主要跟缺損部位及缺損大小直接相關(guān)，采用不同組織修復(fù)缺損，對(duì)進(jìn)食、語(yǔ)音影響似區(qū)別不大，日后尚需作深入研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1]邱蔚六.全額及隧道額瓣在口腔頜面腫瘤術(shù)后缺損修復(fù)中的應(yīng)用[J].中華口腔科雜志，1983，18（2）：70.

[2]黃偉，李祖兵，孫堅(jiān).舌組織瓣在舌部分缺損修復(fù)中的應(yīng)用[J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，2008，24（8）：503-505.

[3]李建虎，孫沫逸，鄭軍.改良前臂皮瓣在舌和口底聯(lián)合缺損修復(fù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2010，19（10）：1476-1478.

[4]毛馳，嚴(yán)穎彬.口腔癌術(shù)后缺損重建的原則及方法[J].中國(guó)腫瘤，2008，17（2）：119-123.

[5]Schliephake H，Jamil MU.Impact of intraoral soft2 tissue reconstruc tion on the development of quality of life after ablative surgery in pa tients with oral cancer[J].Plast Reconstr Surg，2002，109（2）：431-432.

[6]孫堅(jiān)，翁雁秋，李軍，等.舌癌患者術(shù)后語(yǔ)音功能的影響因素分析[J].中國(guó)口腔頜面外科雜志，2009，7（2） ：106-110.

[7]欒修文，艾偉健，劉曙光，等.游離皮瓣修復(fù)舌癌術(shù)后缺損聯(lián)合語(yǔ)音訓(xùn)練的語(yǔ)音功能評(píng)價(jià)[J].廣東牙病防治，2009，17（12）：577-579.

[8]張鐵柱，姜穎，毛馳.前臂皮瓣修復(fù)舌缺損感覺功能恢復(fù)的研究[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2007，23（5）：732-734.

[收稿日期]2012-11-10 [修回日期]2103-01-20

編輯/何志斌