信鑫　邵玶　閆偉軍

[摘要]目的：研究影響正畸醫(yī)師主觀評(píng)價(jià)面部不對(duì)稱(chēng)的軟、硬組織因素，為正畸醫(yī)師臨床診斷面部不對(duì)稱(chēng)提供參考。方法：5名正畸醫(yī)師對(duì)200張患者的標(biāo)準(zhǔn)正面像進(jìn)行主觀評(píng)價(jià)，從中選取30例共同判斷為面部不對(duì)稱(chēng)需要治療者作為實(shí)驗(yàn)組，同時(shí)隨機(jī)選取20例面部對(duì)稱(chēng)的患者作為對(duì)照組，拍攝頭顱定位后前位片。分別測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)正面像及頭顱定位后前位片上左右側(cè)測(cè)量項(xiàng)目，計(jì)算不對(duì)稱(chēng)率，并對(duì)測(cè)量結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：硬組織測(cè)量中不對(duì)稱(chēng)率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目為：Co-Me、AG-Me、AG-MSR、Co-MSR、Co-AG、AG-H、Co-H，軟組織測(cè)量中不對(duì)稱(chēng)率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目為：T-MSR、Ch-MSR、Go-MSR、Al-MSR、升支傾角、下頜體傾角，Person相關(guān)性分析顯示率硬組織下頜角角度 （Co-AG-Me）不對(duì)稱(chēng)率及下頜角部位水平向不對(duì)稱(chēng)率（AG-MSR）高于軟組織，ME-MSR與AG-ME，CO-MSR以及CO-AG呈正相關(guān)。結(jié)論：軟、硬組織不對(duì)稱(chēng)率的測(cè)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義項(xiàng)目的確定有助于正畸醫(yī)師對(duì)面部不對(duì)稱(chēng)作出診斷。面部軟組織有掩飾硬組織畸形的作用。

[關(guān)鍵詞]面部不對(duì)稱(chēng)；軟硬組織測(cè)量；主觀評(píng)價(jià)；不對(duì)稱(chēng)率

[中圖分類(lèi)號(hào)]R783.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2013）05-0566-05

應(yīng)用正畸治療和正頜外科手術(shù)糾正或改善面部不對(duì)稱(chēng)已成為一個(gè)越來(lái)越值得關(guān)注的話(huà)題。有報(bào)道稱(chēng)，所有患者都存在不同程度的顱面不對(duì)稱(chēng)，包括那些看起來(lái)正常的人群[1]。診斷和治療面部不對(duì)稱(chēng)通常建立在頭顱定位后前位片測(cè)量的基礎(chǔ)之上，治療結(jié)果也是通過(guò)相關(guān)的頭影測(cè)量指標(biāo)進(jìn)行客觀評(píng)估，然而患者決定進(jìn)行治療和對(duì)治療的滿(mǎn)意度是由主觀評(píng)價(jià)決定的[2]。這種矛盾可能會(huì)引起患者與醫(yī)師之間的沖突[3]。不同人群對(duì)于面部不對(duì)稱(chēng)的主觀評(píng)價(jià)也是存在差異的。

本研究分別對(duì)由5名正畸醫(yī)師共同確認(rèn)的30例患有嚴(yán)重面部不對(duì)稱(chēng)需要治療的患者及20例面部對(duì)稱(chēng)患者的標(biāo)準(zhǔn)正面像和頭顱定位后前位片進(jìn)行不對(duì)稱(chēng)率的測(cè)量，研究影響正畸醫(yī)師主觀評(píng)價(jià)面部不對(duì)稱(chēng)的軟、硬組織因素，為臨床診斷面部不對(duì)稱(chēng)及制定治療計(jì)劃提供參考。

1 資料和方法

1.1一般資料：選取2010～2012年在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科就診的患者治療前正面像200張，從中選取由5名高年資正畸醫(yī)師共同確認(rèn)的面部嚴(yán)重不對(duì)稱(chēng)需要治療的患者30例（男15例，女15例）作為實(shí)驗(yàn)組，年齡11～27歲，平均17.7歲。所選病例符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①目測(cè)存在嚴(yán)重的面部不對(duì)稱(chēng)，需要治療；②上頜面無(wú)先天性異?；蚧?；③上、下頜無(wú)手術(shù)或外傷；④治療前拍攝高質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)正面像及頭顱定位后前位片。同時(shí)選取20例（男10例，女10例）主觀評(píng)價(jià)為面部對(duì)稱(chēng)的患者作為對(duì)照組。對(duì)照組病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①目測(cè)無(wú)明顯的面部不對(duì)稱(chēng)；②治療前拍攝高質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)正面像及頭顱定位后前位片。

1.2 方法

1.2.1 頭顱定位后前位片的拍攝：所有研究對(duì)象在正畸治療前于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院放射科，由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)業(yè)技師，用德國(guó)西諾德Orthophos XGPlus Ceph拍攝頭顱定位后前位片。

1.2.2 標(biāo)準(zhǔn)正面像的拍攝：患者取直立坐位，雙耳充分暴露，雙眼直視鏡頭，頭顱定位器固定患者頭部，使眶耳平面、瞳孔連線(xiàn)與地面平行，下頜處于休息位，全身自然放松，雙臂自然下垂，雙腳并攏。三腳架固定相機(jī)，鏡頭距患者1.5m，無(wú)光學(xué)變焦，拍攝時(shí)鏡頭與瞳孔連線(xiàn)位于同一水平，頭部正中矢狀線(xiàn)與鏡頭中軸線(xiàn)重合，鏡頭中心對(duì)準(zhǔn)受檢者鼻尖。

選取拍攝清晰、質(zhì)量高的標(biāo)準(zhǔn)正面像和頭顱定位后前位片。標(biāo)志點(diǎn)不清晰或拍攝范圍不完全，投照質(zhì)量差的照片和X線(xiàn)片被排除。對(duì)入選面像和頭影測(cè)量片進(jìn)行定點(diǎn)，描記及測(cè)量。為減小測(cè)量誤差，由同一研究者兩周后隨機(jī)選取10例重新測(cè)量，計(jì)算其誤差。

1.3測(cè)量項(xiàng)目

1.3.1 X線(xiàn)頭影測(cè)量標(biāo)志點(diǎn)： 髁頂點(diǎn)（Co）、角前切跡點(diǎn)（AG）、頦下點(diǎn)（Me）、雞冠點(diǎn)（Cg）、前鼻棘點(diǎn)（ANS），矢狀參考線(xiàn)（MSR）為連接雞冠點(diǎn)和前鼻棘點(diǎn)的直線(xiàn)，水平參考線(xiàn)（HRL）為過(guò)雞冠點(diǎn)并與矢狀參考線(xiàn)垂直的直線(xiàn)。測(cè)量項(xiàng)目：①線(xiàn)性測(cè)量：Co-Me、AG-Me、AG-MSR、Cg-AG、Co-MSR、Co-HRL、AG-HRL、Me- MSR、Co-AG；②角度測(cè)量 Co-AG-Me、Me-ANS-MSR（如圖1）。

1.3.2標(biāo)準(zhǔn)正面像測(cè)量標(biāo)志點(diǎn)：①鼻翼點(diǎn)（Al）、②耳下點(diǎn)（Sba）、③口角點(diǎn)（Ch）、④軟組織下頜角點(diǎn)（Go'）、⑤ 軟組織頦下點(diǎn)（Me'）、⑥眉間點(diǎn)（G）、⑦鼻下點(diǎn)（Sn）、⑧內(nèi)眥點(diǎn)（En）、⑨軟組織鼻根點(diǎn)（Na'）、⑩耳屏點(diǎn)（T），11外眥點(diǎn)（Ex）；參考線(xiàn)：①正中矢狀線(xiàn)：眉間點(diǎn)與鼻下點(diǎn)所成直線(xiàn)；②下頜支線(xiàn)：耳屏點(diǎn)與軟組織下頜角點(diǎn)所成直線(xiàn)；③下頜體線(xiàn)：軟組織下頜角點(diǎn)與頦下點(diǎn)所成直線(xiàn)。

測(cè)量項(xiàng)目：線(xiàn)性測(cè)量：點(diǎn)Sba、T、Go'、En、Ex、AL、Ch到正中矢狀線(xiàn)的距離；角度測(cè)量：①升支傾角：下頜支線(xiàn)與正中矢狀線(xiàn)的夾角；②下頜體傾角：下頜體線(xiàn)與正中矢狀線(xiàn)的夾角；③下頜角：耳屏點(diǎn)-軟組織下頜角點(diǎn)-頦下點(diǎn)所成角度（如圖2）。

1.4不對(duì)稱(chēng)指數(shù)計(jì)算：采用加藤信一提出的不對(duì)稱(chēng)率計(jì)算方法：[Q=（G-K）/G×100%] 計(jì)算頜面硬組織和軟組織各點(diǎn)線(xiàn)距及角度的非對(duì)稱(chēng)率。此實(shí)驗(yàn)G、K 分別代表左右側(cè)同一測(cè)量項(xiàng)目的較大值與較小值。所有描記和頭影測(cè)量均由同一研究者完成，采用數(shù)字卡尺及量角器測(cè)量，精確度為0.01mm/0.01°（正負(fù)僅表示方向，不表示大小）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；兩變量相關(guān)性分析運(yùn)用Person相關(guān)性分析；P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。方法誤差：第1次測(cè)量完成后，間隔2周，隨機(jī)抽取10名研究對(duì)象重復(fù)測(cè)量，然后二者間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，配對(duì)樣本t檢驗(yàn)在95%的可信區(qū)間內(nèi)顯示10名研究對(duì)象第1次和第2次測(cè)量結(jié)果間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1不對(duì)稱(chēng)率的比較：軟組織測(cè)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目為T(mén)-MSR，Ch-MSR，Go-MSR，Al-MSR，升支傾角，下頜體傾角；硬組織測(cè)量有意義的項(xiàng)目為Co-Me、AG-Me、AG-MSR、Co-MSR、Co-AG、 AG-H，Co-H（見(jiàn)表1～2）。

2.2實(shí)驗(yàn)組軟組織不對(duì)稱(chēng)率比較：可見(jiàn)面下1/3的測(cè)量項(xiàng)目不對(duì)稱(chēng)率高于面中部和面上部，ExMSR和EnMSR的不對(duì)稱(chēng)率最低（見(jiàn)表1）。

2.3軟、硬組織相同測(cè)量項(xiàng)目不對(duì)稱(chēng)率的比較：硬組織的Co-AG-Me與軟組織的下頜角比較，硬組織的AG-MSR與軟組織的Go-MSR比較，結(jié)果表明硬組織的不對(duì)稱(chēng)率高于軟組織，說(shuō)明下頜部位軟組織有掩飾硬組織畸形的作用（見(jiàn)表3）。

2.4 Person相關(guān)性分析顯示ME-MSR與AG-ME、CO-MSR、CO-AG呈正相關(guān)（見(jiàn)表4）。

3 討論

學(xué)者們對(duì)面部對(duì)稱(chēng)性提出了一個(gè)經(jīng)典概念，認(rèn)為面部由經(jīng)過(guò)鼻、唇、頦中點(diǎn)的直線(xiàn)分為兩半，瞳孔居于該線(xiàn)兩側(cè)等距離處且其連線(xiàn)與該直線(xiàn)垂直[4]。但是通過(guò)很多學(xué)者大量的研究，人們逐漸認(rèn)識(shí)到正常人群面部也存在著輕微的不對(duì)稱(chēng)。這不僅不會(huì)影響美觀，反而會(huì)增加特色和個(gè)性[5]。

面部不對(duì)稱(chēng)的診斷通常是建立在頭顱定位后前位片或3DCT的測(cè)量基礎(chǔ)之上的。然而，患者決定進(jìn)行治療以及對(duì)治療結(jié)果的滿(mǎn)意度是主觀的[2]。主觀評(píng)價(jià)是基于包括面部輪廓線(xiàn)在內(nèi)的軟組織特征之上的。軟組織特征可通過(guò)正面像進(jìn)行定量測(cè)量，其測(cè)量結(jié)果與頭影測(cè)量結(jié)果的關(guān)系已有報(bào)道[6]。

研究證實(shí)即使顏面美觀，令人滿(mǎn)意的人群或臨床上可接受的面部不對(duì)稱(chēng)患者，幾乎所有的頭影測(cè)量指標(biāo)也都能發(fā)現(xiàn)不對(duì)稱(chēng)[7-9]，這與筆者的研究結(jié)果一致。本研究中對(duì)照組軟、硬組織不對(duì)稱(chēng)率的測(cè)量中各個(gè)項(xiàng)目的不對(duì)稱(chēng)率均>0。測(cè)量結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組軟組織不對(duì)稱(chēng)率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目為T(mén)-MSR、Ch-MSR、Go-MSR、Al-MSR、升支傾角、下頜體傾角，這些點(diǎn)多集中在面下部，且面下部的不對(duì)稱(chēng)率測(cè)量結(jié)果高于面中部和面上部，其中內(nèi)眥點(diǎn)和外眥點(diǎn)不對(duì)稱(chēng)率最?。ㄒ?jiàn)表1）。這也提示我們內(nèi)眥點(diǎn)和外眥點(diǎn)是較為對(duì)稱(chēng)的標(biāo)志點(diǎn)，可作為面部不對(duì)稱(chēng)患者測(cè)量中參考線(xiàn)的確定。多數(shù)研究認(rèn)為面部不對(duì)稱(chēng)患者軟組織的參考線(xiàn)應(yīng)該與眼睛（水平參考線(xiàn)）和鼻子（垂直參考線(xiàn)）有關(guān)。Ras等[10-11]采用的水平參考線(xiàn)為過(guò)外眥點(diǎn)和瞳孔點(diǎn)的直線(xiàn)。Paek等[12]認(rèn)為矢狀參考線(xiàn)應(yīng)為連接眉間點(diǎn)和前鼻棘點(diǎn)的直線(xiàn)，因?yàn)檎颖疽源藚⒖季€(xiàn)確定的左右側(cè)差異是最小的，而鼻下點(diǎn)是前鼻棘點(diǎn)的軟組織對(duì)應(yīng)點(diǎn)。由于本研究軟組織不對(duì)稱(chēng)率的測(cè)量?jī)H限于水平向，因此選擇過(guò)眉間點(diǎn)和鼻下點(diǎn)的直線(xiàn)作為矢狀參考線(xiàn)。此研究多數(shù)軟組織標(biāo)志點(diǎn)的確定使用Farkas推薦的標(biāo)志點(diǎn)。

與以往的研究不同，本研究對(duì)面部不對(duì)稱(chēng)患者的軟、硬組織均進(jìn)行了測(cè)量，計(jì)算左、右側(cè)測(cè)量項(xiàng)目的不對(duì)稱(chēng)率。Mi-song Lee等[13]研究證實(shí)，評(píng)估軟組織面部不對(duì)稱(chēng)時(shí)頦部偏斜，下頜體傾斜差異，下頜角差異以及唇傾斜度組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。他們的研究是基于左右側(cè)角度差異，未涉及不對(duì)稱(chēng)率的計(jì)算。

本研究硬組織不對(duì)稱(chēng)率的測(cè)量有意義的項(xiàng)目為Co-Me、AG-Me、AG-MSR、Co-MSR、Co-AG、AG-H、Co-H、實(shí)驗(yàn)組角前切跡點(diǎn)和髁頂點(diǎn)垂直向和水平向不對(duì)稱(chēng)率的測(cè)量均有意義。由于頭顱定位后前位片上下頜角點(diǎn)（Go）確認(rèn)比較困難，因此筆者選擇了較容易定點(diǎn)的角前切跡點(diǎn)（AG）代替下頜角點(diǎn)，可重復(fù)性高。本研究選擇連接雞冠點(diǎn)和前鼻棘點(diǎn)的直線(xiàn)為矢狀參考線(xiàn)，研究證實(shí)此參考線(xiàn)較為穩(wěn)定可靠，測(cè)量項(xiàng)目常用，易重復(fù)。高益鳴等[14]研究表明，升支高度（Co-Go）的非對(duì)稱(chēng)率較高，這可能與髁突和髁突頸的畸形率較大有關(guān)。在下頜骨發(fā)育性不對(duì)稱(chēng)畸形患者中，以Go點(diǎn)、Ag點(diǎn)的非對(duì)稱(chēng)率較高，顴額縫點(diǎn)的非對(duì)稱(chēng)率較低，在所有的標(biāo)志點(diǎn)中，不對(duì)稱(chēng)率較大者大多發(fā)生在下頜骨， 這是因?yàn)橄骂M骨是一個(gè)懸吊骨，易受咬合、咀嚼、咀嚼肌肌力、下頜運(yùn)動(dòng)等因素的影響。但髁頂點(diǎn)的非對(duì)稱(chēng)率并不是很高，可能是顱底的發(fā)育較為恒定的緣故。但是本研究結(jié)果表明髁頂點(diǎn)的不對(duì)稱(chēng)率與對(duì)照組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且其不對(duì)稱(chēng)率較高。事實(shí)上，在發(fā)育不對(duì)稱(chēng)的下頜骨，髁突的不對(duì)稱(chēng)性比較顯著[14]。以往的研究表明，成人下頜偏斜患者的偏斜側(cè)的髁突高度降低，髁突在關(guān)節(jié)窩中的位置后移，髁突后斜面的斜度減小，髁突上部表面較圓鈍，關(guān)節(jié)窩的深度增加，寬度減小，而對(duì)側(cè)的髁突高度增加[15]。

高益鳴等[16]對(duì)下頜偏斜患者的硬、軟組織的不對(duì)稱(chēng)率及部分軟組織厚度進(jìn)行對(duì)比分析，可以發(fā)現(xiàn)顱頜面由下往上不對(duì)稱(chēng)畸形的發(fā)生率依次遞減， 面上部硬、軟組織較為對(duì)稱(chēng)，面中、下雙側(cè)軟組織明顯不對(duì)稱(chēng)，而且軟組織的不對(duì)稱(chēng)畸形并非與下頜骨的不對(duì)稱(chēng)畸形完全一致。軟組織的對(duì)稱(chēng)性明顯大于骨組織的對(duì)稱(chēng)性。這說(shuō)明下頜骨發(fā)育性不對(duì)稱(chēng)畸形患者顏面軟組織具有掩蓋骨性畸形的現(xiàn)象。本研究對(duì)軟、硬組織相同的測(cè)量項(xiàng)目，硬組織的Co-AG-Me與軟組織的下頜角，硬組織的AG-MSR與軟組織的Go-MSR的不對(duì)稱(chēng)率做了比較，得出硬組織的不對(duì)稱(chēng)率高于軟組織且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與以往的研究結(jié)果是一致的。

研究證實(shí)，頭位的偏斜會(huì)輕微地糾正頦部偏斜。Kim和Hwang[17]報(bào)道不對(duì)稱(chēng)患者傾向于用頭部偏斜來(lái)補(bǔ)償頦部偏斜；患者不對(duì)稱(chēng)程度越高，越傾向于傾斜他們的頭部。這些學(xué)者認(rèn)為，在患者的臨床檢查中，眼睛的偏斜會(huì)使人產(chǎn)生懷疑患者是否存在不對(duì)稱(chēng)。然而研究證實(shí)，眼偏斜不是影響面部不對(duì)稱(chēng)評(píng)估的重要因素。這可能也是臨床上某些頭影測(cè)量顯示面部不對(duì)稱(chēng)率較大的患者，主觀評(píng)價(jià)時(shí)不對(duì)稱(chēng)并不明顯的原因。此現(xiàn)象可以引導(dǎo)臨床醫(yī)師進(jìn)行進(jìn)一步的思量，究竟多大程度的頭位偏斜可影響面部不對(duì)稱(chēng)的主觀評(píng)價(jià)，掩飾性矯治和正頜外科手術(shù)之間是否有一個(gè)臨界點(diǎn)？

顏面部不對(duì)稱(chēng)畸形的臨床表現(xiàn)相對(duì)復(fù)雜，精確診斷標(biāo)準(zhǔn)尚無(wú)定論。目前常用頦部位置作為大致的臨床指標(biāo)。有人認(rèn)為頦部中線(xiàn)偏離顱頜中線(xiàn)超過(guò)4mm為骨性下頜偏斜；Haraguchi等將頦下點(diǎn)偏移面中線(xiàn)2mm以上歸為不對(duì)稱(chēng)畸形[18]。本研究對(duì)Me-MSR與硬組織不對(duì)稱(chēng)率有統(tǒng)計(jì)意義的指標(biāo)之間的關(guān)系做了相關(guān)性檢驗(yàn)。結(jié)果表明，Me-MSR與AG-ME、CO-AG在0.01 水平（雙側(cè)）上顯著相關(guān)。與CO-MSR在0.05 水平（雙側(cè)）上顯著相關(guān)。這說(shuō)明，頦部向一側(cè)偏斜越嚴(yán)重，其硬組織AG-ME、CO-AG、CO-MSR的不對(duì)稱(chēng)率也會(huì)越大。

本研究中，觀察者均是正畸專(zhuān)業(yè)人員，因此結(jié)果將有助于臨床診斷和制定治療方案。然而，因?yàn)橹委煵粚?duì)稱(chēng)的決定最終來(lái)源于每位患者，非專(zhuān)業(yè)人員以及患者的意見(jiàn)也很重要。

4 結(jié)論

4.1不對(duì)稱(chēng)率的比較：軟組織測(cè)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目為T(mén)-MSR、Ch-MSR、Go-MSR、Al-MSR、升支傾角，下頜體傾角；硬組織測(cè)量有意義的項(xiàng)目為Co-Me、AG-Me、AG-MSR、Co-MSR、Co-AG、AG-H，Co-H。其中軟組織測(cè)量中內(nèi)眥點(diǎn)和外眥點(diǎn)的不對(duì)稱(chēng)率較低，因此可作為水平向的參考線(xiàn)。

4.2軟、硬組織相同測(cè)量項(xiàng)目不對(duì)稱(chēng)率的比較：硬組織的Co-AG-Me與軟組織的下頜角比較，硬組織的AG-MSR與軟組織的Go-MSR比較，結(jié)果表明硬組織的不對(duì)稱(chēng)率高于軟組織，說(shuō)明下頜部位軟組織有掩飾硬組織畸形的作用。

4.3 Person相關(guān)性分析顯示ME-MSR與AG-ME、CO-MSR、CO-AG呈正相關(guān)。

[參考文獻(xiàn)]

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[收稿日期]2012-11-15 [修回日期]2013-02-15

編輯/何志斌