張大爺今年65歲，最近一年總是感到疲乏，還經(jīng)常發(fā)作腰腿痛，起夜的次數(shù)也從以前的一次增加到三、四次。到附近的醫(yī)院看過，檢查有輕微貧血、腰椎間盤突出、前列腺肥大。醫(yī)生說這些都是老年人常見的問題，建議加強營養(yǎng)，進行牽引，并加用針對前列腺增生的藥物，但癥狀并沒有明顯好轉(zhuǎn)。

有一天下雪后，張大爺滑了一跤，跌坐在地上，腰痛劇烈。到醫(yī)院一檢查，發(fā)現(xiàn)是腰椎壓縮性骨折，同時有中度貧血和蛋白尿。經(jīng)骨髓穿刺和血液檢查確診為多發(fā)性骨髓瘤。在醫(yī)生的建議下，張大爺進行腰椎骨折保守治療兩周后開始接受全身化療。

其實像張大爺這樣經(jīng)過幾個月甚至一年以上才得到診斷的多發(fā)性骨髓瘤（MM）患者并不少見。

容易誤診、漏診

多發(fā)性骨髓瘤是一種血液系統(tǒng)惡性腫瘤，約占所有癌癥的1%，占血液腫瘤的10%。在西方，MM是第二種最常見的血液腫瘤，發(fā)病率大概在2～4例/10萬人，美國每年的新發(fā)病例約有20000例。由此看來，這種血液腫瘤并不罕見，可它為什么這么容易被誤診和漏診呢？

這是因為，多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)生于老年人，國外平均的發(fā)病年齡也在65歲左右，40歲以下發(fā)病者不足2%。該病進展緩慢，發(fā)病之初常常表現(xiàn)為血液以外的癥狀，例如骨質(zhì)疏松或骨破壞導(dǎo)致的骨痛，大量蛋白尿?qū)е碌囊鼓蛟龆唷⒙阅I功能不全，貧血導(dǎo)致的乏力等等，常常被誤認(rèn)為骨關(guān)節(jié)病、“腎虛”或營養(yǎng)不良等。

多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)生主要是由于生長于骨髓腔中的骨髓瘤細(xì)胞分泌一種異常的均一球蛋白，即“M蛋白”。大量M蛋白通過腎臟排泄非常容易造成腎功能不全；干擾造血造成貧血；抑制正常球蛋白發(fā)揮作用，造成患者抵抗力下降，容易感染；同時，瘤細(xì)胞過度激活負(fù)責(zé)骨重塑的破骨細(xì)胞，造成成骨-溶骨失衡。80%以上患者有骨痛癥狀，甚至因骨質(zhì)疏松、溶骨病變?nèi)菀装l(fā)生病理性骨折。而這些不適，常常被認(rèn)為是衰老的表現(xiàn)。

多發(fā)性骨髓瘤從出現(xiàn)異常細(xì)胞到臨床發(fā)病，通常要經(jīng)歷數(shù)年的時間。但由于我國缺乏大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查資料，人群尤其是老年人的健康普查覆蓋面有限，因此很難早期診斷。一旦診斷，患者往往合并了器官功能損害，多數(shù)需要接受全身化療。多發(fā)性骨髓瘤根據(jù)腫瘤負(fù)荷大小臨床分為三期，分期越晚，預(yù)后越差。50%以上的患者診斷時都是三期。因此，對MM早期識別非常重要。

新藥帶來希望

多發(fā)性骨髓瘤仍不可治愈。從上世紀(jì)60年代至90年代，因為新藥匱乏，主要依賴馬法蘭和激素，治療進展緩慢，患者平均的生存時間為3～5年。最近10年，由于一些新藥的不斷開發(fā)，為MM帶來了前所未有的革命。其中發(fā)現(xiàn)和研究首個蛋白酶體抑制劑——硼替佐米（即萬珂）的幾位科學(xué)家還因此獲得了2004年諾貝爾化學(xué)獎。目前，基于萬珂的治療方案已經(jīng)成為MM患者初始治療和復(fù)發(fā)后治療的首選。其他的新藥還包括沙利度胺、來那度胺，以及多種不同抗腫瘤機制的新藥等。

沙利度胺又稱反應(yīng)停，是老藥新用，上世紀(jì)50年代在德國上市，主要用于治療妊娠惡心、嘔吐，但卻導(dǎo)致數(shù)萬名肢體發(fā)育不良的“海豹畸形兒”誕生。該藥一度被禁用，直到上世紀(jì)90年代，由于沙利度胺在骨髓瘤治療中的卓越療效再次得到認(rèn)可。目前，它也是多發(fā)性骨髓瘤初始和維持治療中的主要藥物之一。另外，來那度胺也是MM新藥中的佼佼者。今年6月將在中國上市，應(yīng)用后可以顯著推遲疾病復(fù)發(fā)時間，和萬珂等藥物聯(lián)合應(yīng)用效果更佳。新藥時代，MM的療效已大大提高。完全緩解率在新藥問世之前只有5%左右，總有效率約60%～70%，目前，完全緩解率在有些臨床研究中甚至可以達到30%，而總有效率在90%以上。由于這些新藥的應(yīng)用，MM患者總生存期已延長到了5～7年，這在所有腫瘤治療中也是一個很大的飛躍。

自體移植推遲復(fù)發(fā)

開始治療后，患者通常需要堅持4～6次規(guī)律化療。疾病控制后，年輕患者（一般65歲以下）應(yīng)該接受自體造血干細(xì)胞移植進一步鞏固療效，移植后通常進行口服藥物如沙利度胺或來那度胺維持治療。但自體移植并不能治愈疾病，而是推遲復(fù)發(fā)并改善生活質(zhì)量。整個治療過程需要經(jīng)常進行療效評估，主要是血和尿中M蛋白的檢測，由于新藥聯(lián)合治療的效果越來越好，療效判斷的標(biāo)準(zhǔn)也在不斷修訂。

近年來，新藥不斷在國外進行試驗，包括組蛋白去乙?；福℉DAC）抑制劑、來那度胺、CD38單克隆抗體，CS-1單克隆抗體、苯達莫司汀等等。在歐美一些大的血液腫瘤中心，約70%的患者是加入臨床試驗的，這一點與國內(nèi)有很大不同。臨床試驗的宗旨是讓患者獲益，并由專人管理和隨訪，國內(nèi)應(yīng)該有越來越多的病人加入到臨床試驗中。

雖然多發(fā)性骨髓瘤目前還未被攻克，但還有很多種藥物在進行臨床前篩選或臨床試驗，相信只要保持疾病穩(wěn)定，在不久的將來，就會有更多的藥物和方法，能夠最大限度地延長患者的生存期。

專家簡介：

莊俊玲，北京協(xié)和醫(yī)院血液內(nèi)科副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士。專業(yè)方向為血液系統(tǒng)腫瘤，主要是多發(fā)性骨髓瘤相關(guān)臨床和發(fā)病機制研究，淋巴瘤、白血病等血液腫瘤的臨床診治。