王海洪

摘要：確保醫(yī)療保險基金的運行安全于醫(yī)療保障制度的健康發(fā)展甚至整個社會保障制度的意義是不言而喻的。當(dāng)前國內(nèi)醫(yī)療保險基金管理在制度建立、醫(yī)療保險費用征繳、開支、監(jiān)管等諸方面都有不完善之處，本文就我國醫(yī)療保險基金管理中存在的問題分析深層次原因并試圖提出相應(yīng)的對策。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；基金；管理

醫(yī)療保險制度從建立到不斷完善至今已走過了十多年歷程，我國已經(jīng)基本建立起與現(xiàn)階段經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)的基本醫(yī)療保險體系，隨著醫(yī)療保險制度改革的不斷深入，醫(yī)療保險基金管理中的問題日益顯現(xiàn)，如何保證醫(yī)?；鸢踩行У剡\行，已成為醫(yī)療保險改革與發(fā)展所面臨的一個亟待解決的重要課題。

一、現(xiàn)狀分析

（一）資金籌集不到位

1、參保率偏低，不繳保費、拖欠保費現(xiàn)象嚴(yán)重

很多人對于醫(yī)療保險繳費的重要性存在認(rèn)識不足，用人單位基于自身利益，不對職工投保醫(yī)療保險，按照最低工資標(biāo)準(zhǔn)或者少報職工實際工資的方式，壓低繳費基數(shù)，少繳醫(yī)療保險費用；而有些職工也希望通過工資形式增加收入，不要求企業(yè)為自己繳納醫(yī)療保險。

2、社會老齡化趨勢比較突出

自實行醫(yī)療保險制度改革以來，參保人員已基本覆蓋至廣大企業(yè)職工和靈活從業(yè)人員，但從實際來看，參保人員老齡化的速度明顯比社會保險覆蓋面的擴大和基金總量增長的速度快，基金運行風(fēng)險凸現(xiàn)；二是贍養(yǎng)比例失衡。蘇北某縣調(diào)查表明，2007年贍養(yǎng)系數(shù)為4.47比1；2009年已達(dá)2.97比1，已超出了4比1的贍養(yǎng)系數(shù)理論警戒線，基金結(jié)余率僅為4%。

（二）醫(yī)保費用運作不合理

1、老年人群體醫(yī)保費用支出系數(shù)嚴(yán)重倒掛現(xiàn)象嚴(yán)重。有資料表明，60歲以上老年群體的醫(yī)療費通常是30歲以下年輕人的2.8倍以上，而且部分老年人還存在多種疾病纏身的情況。

2、就醫(yī)觀念的轉(zhuǎn)變使醫(yī)療費用支出增長。隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平、醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，老年人對自身的保健也從原來單純治療型向消費型轉(zhuǎn)變，有的病情用國產(chǎn)藥治療就完全滿足需要，卻要醫(yī)生為其使用進(jìn)口藥，使醫(yī)療費用數(shù)十倍的增長。

（三）監(jiān)管系統(tǒng)欠缺，騙取醫(yī)?，F(xiàn)象嚴(yán)重

部分定點醫(yī)療機構(gòu)片面追求自身的經(jīng)濟利益，采取不正當(dāng)手段騙取醫(yī)?；?，造成基金大量流失；更有醫(yī)生與患者合謀，套取醫(yī)保基金。個別醫(yī)務(wù)人員為幫助患者套取藥品，將“目錄外”藥品改為“目錄內(nèi)”藥品套取藥品；以藥易物，騙取基金套現(xiàn)；有的參保職工受物質(zhì)利益等影響，弄虛作假，采取掛床住院形式，惡意透支費用；也有的患者故意延長住院時間，重復(fù)檢查治療，造成醫(yī)療基金流失。諸多現(xiàn)象不一而足，已經(jīng)到了亟待解決的時候。

二、原因分析

（一）體制構(gòu)建不完善。制度設(shè)計不完善降低了醫(yī)療保險基金的支付能力。就目前來說，我國醫(yī)療保險還沒國家層面的立法，導(dǎo)致管理部門在監(jiān)管等環(huán)節(jié)缺少一些必要的強制措施。在參保制度設(shè)計上，我國部分地區(qū)未規(guī)定強制參保，參保人有選擇的權(quán)利，導(dǎo)致身體健康狀況好的人不參保，身體健康狀況不好的人積極參保。這樣，一方面造成醫(yī)療保險覆蓋面小，基金收入減少；另一方面，又造成患者多，基金支出多，醫(yī)?；鹗罩Р铑~逐年加大。

（二）醫(yī)療服務(wù)方面。一方面醫(yī)生與患者雙方作為醫(yī)療保險的參與主體，是理性的經(jīng)濟利益追逐者，在醫(yī)治和就醫(yī)過程中，會追求自身利益的最大化。二是為了達(dá)到效用最大化的目的，醫(yī)、患雙方會達(dá)成默契，形成利益共同體，公費藥品、項目占總醫(yī)療費比例過高，甚至以藥易藥，導(dǎo)致與醫(yī)療保險管理部門進(jìn)行博弈，提高了醫(yī)療保險基金監(jiān)管難度，增加了醫(yī)療保險基金支付壓力。

（三）信息管理方面。一些偏遠(yuǎn)地區(qū)還沒有做到業(yè)務(wù)處理完全信息化，資源數(shù)據(jù)庫未能有效建立，醫(yī)療保險費用支出的監(jiān)控水平不夠高，完善的防監(jiān)用、反欺詐的預(yù)警系統(tǒng)還沒有建立，對合理控制基本醫(yī)療費用增長、減少基金浪費難以提供技術(shù)支持。

三、對策探究

我國醫(yī)療保險制度運行到現(xiàn)在，通過城鎮(zhèn)職工醫(yī)保多年的實踐，基礎(chǔ)好，有利因素很多，積累了豐富的經(jīng)驗，運行、駕馭能力進(jìn)一步增強，新醫(yī)改摒棄過度市場化，回歸公益本性，使群眾看到了新希望。

（一）建立完善的醫(yī)療保險基金管理制度

在面對醫(yī)療保險管理制度不健全，法律體系缺失的難題上，必須要在在堅持整體醫(yī)療保障制度體系建設(shè)統(tǒng)一性、規(guī)范性的基礎(chǔ)上，建立保障水平多層次、管理辦法靈活的多種保障方式。一是以法律的形式規(guī)定醫(yī)保機構(gòu)的職責(zé)與義務(wù)等配套政策，做到與基本醫(yī)療保險政策同步實施。二是通過政策的完善與措施的調(diào)整來增加基金的有效供應(yīng)，擴大總量，平抑基金運行風(fēng)險。三是改革醫(yī)療保險基金支付模式，確保醫(yī)療保險基金按照良性軌道運行。

（二）擴大醫(yī)療保險征繳面

要解決醫(yī)療保險待遇低、基金風(fēng)險問題，必須提高統(tǒng)籌層次，實行市級統(tǒng)籌。若實行市級統(tǒng)籌，由若干個統(tǒng)籌地區(qū)變?yōu)?個，勢必擴大覆蓋范圍，以“低水平，廣覆蓋”的原則，增加基金可用總量，充分體現(xiàn)大數(shù)法則的特點，保障能力進(jìn)一步增強，基金抗風(fēng)險能力隨之增加，保證統(tǒng)籌基金正常有效運行。

（三）完善和健全醫(yī)療監(jiān)督管理機制

首先，醫(yī)療保險基金的核算要執(zhí)行社會保險財務(wù)、會計制度，并要加強日常的財務(wù)管理和會計核算，尤其要建立健全與財務(wù)部門的對賬制度，通過對賬，發(fā)生問題及時糾正，形成完善的“雙向”監(jiān)督機制，防止發(fā)生醫(yī)療保險基金的擠占挪用現(xiàn)象。其次，嚴(yán)格基金支出管理，規(guī)范基金支出行為。最后，加強審計監(jiān)督，實行動態(tài)的強化管理，定期不定期對基金收入、支出情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

（四）加強醫(yī)療服務(wù)管理

1、加強協(xié)議管理，通過細(xì)化協(xié)議內(nèi)容，將管理項目細(xì)化、具體化，操作性強。

2、逐步建立信用等級制度，對協(xié)議執(zhí)行情況好、管理工作不到位的、信用等級差的，要從嚴(yán)進(jìn)行審核監(jiān)督，問題特別嚴(yán)重的取消其定點資格。

3、是控制自費藥品、項目的使用。要健全使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、項目審批程序，建立“醫(yī)、患、管”三方控制機制，嚴(yán)格控制醫(yī)保費用。

總之，影響醫(yī)?；鸢踩脑蚴呛芏喾矫娴?，我們應(yīng)該從整體、系統(tǒng)、出發(fā)，深入研究，全面綜合分析，從中選擇適宜的方法、措施，實現(xiàn)醫(yī)療保險基金管理健康發(fā)展。（作者單位：江蘇省射陽縣醫(yī)療保險基金中心）