呂亞

【關(guān)鍵詞】 多發(fā)性骨折；脂肪栓塞；護理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.280 文章編號：1004-7484（2013）-06-3093-02

脂肪栓塞綜合征是嚴重的創(chuàng)傷性骨折（特別是長管狀骨骨折）后，以意識障礙、皮膚淤斑、進行性低氧血癥及呼吸窘迫為特征的綜合征[1]。主要表現(xiàn)為：呼吸功能不全，發(fā)紺，胸部X線片顯示有廣泛的肺實變，因缺氧可導(dǎo)致煩躁不安，譫妄，嗜睡，甚至昏迷和死亡。本病起病急，病情重，死亡率高，且近年來發(fā)病率呈上升趨勢，據(jù)報道單長骨的脂肪栓塞發(fā)生率為0.5%-2%，而暴發(fā)型病死率為50%以上[2]，故應(yīng)予以重視和警惕。本科于2012年01月收治1例因多發(fā)骨折并發(fā)肺部脂肪栓塞的患者，經(jīng)過積極救治和精心護理，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

患者，男性，30歲，住院號00360093，體重85公斤，入院診斷為左股骨中段開放性粉碎性骨折，左股骨粗隆間骨折，左髕骨骨折，腦挫裂傷?；颊咭蜍嚨溨骂^部及左下肢外傷，疼痛流血，活動受限2小時，于2012年01月17日凌晨2點30分入院，入院時患者神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，D約2.5mm，對光反應(yīng)存在，GCS評分15分，P84次∕分，BP133∕72mmHg，氧飽和度100%，帶入口唇、雙膝、左足趾部散在皮膚擦傷，左大腿處一2cm傷口，入院后患肢予清創(chuàng)縫合，一級護理，吸氧3升∕分，動態(tài)血壓、血氧飽和度監(jiān)測，患肢予脛骨結(jié)節(jié)牽引。于當(dāng)日晚18：00患者主訴胸悶，測T：37.8℃，P：115次∕分，R：26次∕分，氧飽和度94%，BP：179∕72mmHg，給予硝苯地平片10mg舌下含服。19：40患者P：119次∕分，R：27次∕分，BP：177∕108mmHg，氧飽和度91%，頸部及上胸可見散在的針尖樣大小的皮下出血點，聽診肺部有濕羅音，即遵醫(yī)囑給予地塞米松10mg靜推。20：00急診X片，頭顱CT。20：30X片示兩肺肺紋理增粗，中上肺可見斑片狀陰影，患者仍主訴胸悶，R：28次∕分，氧飽和度89%，請ICU會診。21：10，患者氧飽和度75%，P：126次∕分，BP：169∕90mmHg，R：37次∕分，給予無創(chuàng)通氣呼吸支持，大劑量激素沖擊，低分子右旋糖酐，烏司他丁等治療，21：55分患者測T：37.2℃，P：121次∕分，R：25次∕分，氧飽和度95%。01月18日00：10患者神志清楚，P：112次∕分，R：19次∕分，BP：156∕90mmHg，氧飽和度97%。09：00測T：36.4℃，P：96次∕分，R：20次∕分，BP：160∕99mmHg，氧飽和度99%。19日患者查T：36.0℃，P：72次∕分，R：19次∕分，BP：147∕79mmHg，氧飽和度99%，停用面罩呼吸機，改為鼻導(dǎo)管吸氧。頸部及上胸可見散在的針尖樣大小的皮下出血點消失。01月20日09：00自主呼吸平穩(wěn)，P：66次∕分，BP：140∕80mmHg，氧飽和度99%，復(fù)查胸片示兩肺紋理稍粗，中上肺斑片狀陰影已吸收?；颊吒黜椛w征平穩(wěn)，神志清楚，行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后14天出院。

2 病情觀察

2.1 意識狀態(tài)的觀察 嚴重創(chuàng)傷骨折患者，無顱腦外傷史，無昏迷、休克，患者出現(xiàn)神智淡漠、嗜睡、驚厥、昏迷、四肢肌張力增高；極少數(shù)患者可出現(xiàn)幻覺，主要表現(xiàn)為興奮、幻聽、幻覺和攻擊行為等，進一步發(fā)展可嗜睡、昏迷[3]；部分患者出現(xiàn)中樞性面癱或一側(cè)肢體偏癱，并伴有頭痛、嘔吐、小便失禁、抽搐等。同時我們要注意瞳孔變化，瞳孔變化是顱內(nèi)疾病病情變化的重要指證。對于此患者，由于患者有腦挫裂傷，所以特別要注意鑒別，可行CT檢查，以明確診斷。

2.2 呼吸情況的觀察 四肢損傷的患者，無胸、腦外傷的病人如發(fā)現(xiàn)呼吸困難，呼吸頻率為每分鐘25次以上并伴有胸痛、胸悶、咳嗽者，或者不明原因血氧飽和度降低，小于80%[4]，血氧分壓降低，二氧化碳分壓升高，均提示脂肪栓塞的可能。

2.3 出血點的觀察 脂肪栓塞病人因皮膚毛細血管被脂肪栓堵塞，血小板減少、毛細血管脆性增加，可引起皮膚點狀出血。多數(shù)在傷后24-72h內(nèi)出現(xiàn)在肩、頸、前胸、腋下等皮膚疏松部位[5]，壓之不退。在護理操作時應(yīng)重點觀察下眼瞼、頸、前胸，腋等部位。

2.4 體溫、脈搏的觀察 如病人無其他感染跡象，而體溫突然升至38℃以上，脈搏達120-200次/分，提示脂肪栓塞的可能。

2.5 尿液變化 觀察病人的尿液的量、顏色及性狀，及早發(fā)現(xiàn)尿中的脂肪滴。伴有休克時應(yīng)留置導(dǎo)尿管，每小時測尿量一次，應(yīng)不少于25毫升。

2.6 輔助檢查 血沉、血常規(guī)、血氣分析、肝腎功能、胸片，CT、MRI等的變化。動脈血氧分壓降低及血紅蛋白、血小板進行性下降，X線胸片示兩肺散在性斑片狀陰影，即“暴風(fēng)雪肺”。

3 護 理

3.1 心理護理 病人受傷后極為煩躁，恐懼，短時間內(nèi)又出現(xiàn)脂肪栓塞的癥狀，護士應(yīng)該多給予關(guān)懷安慰，向患者解釋病情，耐心疏導(dǎo)。使其認識和了解病情，樹立信心，緩解悲觀和恐懼心理。以最佳的心態(tài)配合治療護理，促進疾病早日康復(fù)。

3.2 呼吸道護理 脂肪組織破壞后釋放出脂肪顆粒進入血循環(huán)，主要阻塞于肺部血管，脂肪栓塞發(fā)生于肺部的約100%[6]均存在缺氧癥狀，且早期臨床癥狀、體征不典型，診斷有一定困難。在臨床上，脂肪栓塞的死亡原因多由于呼吸障礙發(fā)生低氧血癥，死亡率可高達50%，因此，治療呼吸功能障礙，糾正低氧血癥被認為是最基本的措施[7]。對于有呼吸困難，血氧飽和度低的患者應(yīng)給予高濃度吸氧（6-8升/分，濃度為50%），要求使患者血氧飽和度達到95%以上，待病情比較穩(wěn)定，意識清楚，可漸漸調(diào)至3-4升/分，并逐漸過渡到低流量吸氧；如有肺水腫，可在濕化瓶內(nèi)加入30%-40%的乙醇，有利于消除肺內(nèi)泡沫，改善缺氧狀態(tài)，糾正低氧血癥；若鼻導(dǎo)管給氧效果差，不能有效維持血氧飽和度，應(yīng)改用持續(xù)高流量面罩吸氧，面罩放置不宜全封閉，要留下透氣空隙，以免患者有胸悶加重的感覺。對無力咳嗽、咳痰的患者，要給予吸痰，痰液粘稠者可濕化呼吸道，及時吸痰，防止呼吸道阻塞；發(fā)生嚴重缺氧時可行氣管插管、呼吸機輔助呼吸，早期PEEP通氣；一旦發(fā)生FES，行氣管插管，有條件者可轉(zhuǎn)ICU。

3.3 體位的護理 脂肪栓塞的發(fā)生與骨折部位未進行制動、處理粗暴及骨折斷端不斷發(fā)生挫動，使脂肪栓子釋人血流的機會增加有關(guān)[8]，早期骨折固定可提高其治愈率，因此，患肢抬高并制動，防止骨折再移位。各種操作輕柔、敏捷，減少不必要的搬動，及時調(diào)整小夾板或石膏的松緊，以免局部的異?；顒邮构钦鄹浇鼔毫E升，加重脂肪滴進入血液循環(huán)，加重栓塞。鼓勵健側(cè)肢體自主活動，下肢骨折者指導(dǎo)股四頭肌收縮運動，踝關(guān)節(jié)背屈活動，疲乏、昏迷者給予被動活動，預(yù)防關(guān)節(jié)強直及肌肉萎縮。

3.4 輸液管理 因低血壓時脂肪更易擴散到血管內(nèi)，血液瘀積更有助于脂肪微粒的凝聚。嚴重創(chuàng)傷后及時補充血容量，可以防止外周血管痙攣，保持循環(huán)通暢，維持堿平衡和正常血液凝集狀態(tài)。有報道指出[9]，靜脈使用脂肪乳亦可能誘發(fā)FES，因此禁用脂肪乳?？刂戚斠核俣龋匕Y脂肪栓塞綜合征患者由于缺氧時間較長，腦、肺有不同程度的缺氧水腫表現(xiàn)，在維持足夠血容量糾正貧血的同時，要嚴格控制輸液速度40-60滴/分，以免加重病情。另外脂肪栓塞的患者往往應(yīng)用激素，激素應(yīng)用后可能誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生或加重原有消化性潰瘍。導(dǎo)致消化道出血的并發(fā)癥發(fā)生，因此，護理上密切觀察患者有無腹痛、腹脹，是否嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物或黑便等癥狀，如有異常及時報告醫(yī)生。

3.5 飲食護理 合理的營養(yǎng)是患者增強免疫力，加速康復(fù)的重要條件.鼓勵患者多食高蛋白、高維生素易消化食物。如魚、肉、蛋、奶、新鮮蔬菜和水果等。以供機體之需，加速疾病康復(fù)。但要控制脂肪攝入量，可最大限度降低血漿中乳酸含量，堿少脂與脂肪酸的形成。平時喜高脂飲食患者及飽餐后發(fā)生多發(fā)性長骨骨折時，容易發(fā)生FES[10]。

3.6 基礎(chǔ)護理 做好基礎(chǔ)護理，防止并發(fā)癥。對于患者要保持口腔、皮膚、會陰部清潔，每日口腔、尿道口護理至少2次，指導(dǎo)患者多飲水，每日至少在2000ml以上，指導(dǎo)患者做深呼吸及有效咳嗽，每2小時為患者翻身拍背，保持床單位平整、干燥，預(yù)防壓瘡和呼吸系統(tǒng)，泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥。因脂肪栓子來源于骨折或手術(shù)部位的異?；顒雍蛿D壓，因此，要抬高患肢并妥善固定骨折部位，保持牽引繩與患肢長軸平行，防止無效牽引。

4 小 結(jié)

由于脂肪栓塞綜合征病情危重，死亡率高，若能早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，及時處理，可以降低病殘率和病死率，因此預(yù)防工作極為重要，常見的預(yù)防方法：在病人搶救中，盡量減少搬動，防止過多搬動以免增加骨折端血腫壓力，傷肢盡快用夾板或牽引制動固定，早期制動能減少骨折端活動及組織再損傷，嚴重骨折病人要及時補足液體，保證充足的有效循環(huán)血量，對抗血液高凝狀態(tài)。醫(yī)護人員要了解和重視脂肪栓塞綜合征在長骨骨折病例中發(fā)生的高危性，要密切觀察病人的神志、面色、呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度，如病人出現(xiàn)譫妄不安、嗜睡、意識模糊以及呼吸急促、困難等癥狀，應(yīng)及時準(zhǔn)確抽血進行血氣分析。對已確診為脂肪栓塞綜合征者，只要合理治療護理，均能取得良好療效。

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