鄭 繼

（南京市溧水區(qū)疾病預(yù)防控制中心 江蘇 南京 211200）

2009年，2型糖尿病患者健康管理納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，溧水區(qū)在實施過程中發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)院以及社區(qū)的醫(yī)生專業(yè)技術(shù)薄弱，患者接受管理的依從性差。為了提升基層醫(yī)院及社區(qū)糖尿病患者健康管理水平，2016年溧水區(qū)參與了江蘇省疾控中心和江蘇省機關(guān)醫(yī)院聯(lián)合開展的“糖尿病區(qū)域性‘疾控中心-醫(yī)院-基層社區(qū)’一體化綜合管理試點項目”，為了了解溧水區(qū)糖尿病區(qū)域性“疾控中心-醫(yī)院-基層社區(qū)”一體化綜合管理模式實施效果，探索2型糖尿病患者健康管理方法與影響因素，現(xiàn)將實施前后相關(guān)指標(biāo)進行統(tǒng)計分析，結(jié)果如下。

1.資料與方法

1.1 資料來源

2型糖尿病患者健康管理資料來源于江蘇省機關(guān)醫(yī)院糖尿病分階段達標(biāo)管理平臺。

1.2 研究對象

2016年1月，溧水區(qū)永陽鎮(zhèn)衛(wèi)生院及晶橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（簡稱：項目基層醫(yī)院），從已確診的2型糖尿病患者中，篩選出預(yù)估自然壽命在2年以上、沒有認(rèn)知障礙的糖尿病患者進行管理。2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1999年WHO制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。管理時間為1年。接受基線調(diào)查與管理者共有403人，接受年度隨訪者共有296人。所有患者均知情同意。

1.3 管理模式

溧水區(qū)疾控中心負(fù)責(zé)組織管理和質(zhì)量控制；綜合醫(yī)院（溧水區(qū)中醫(yī)院、江蘇省機關(guān)醫(yī)院）提供診療技術(shù)指導(dǎo)，定期進行巡診，協(xié)助開展并發(fā)癥篩查等；項目基層醫(yī)院（永陽鎮(zhèn)衛(wèi)生院和晶橋中心衛(wèi)生院）開展患者管理與診療工作。依托江蘇省機關(guān)醫(yī)院糖尿病分階段達標(biāo)管理平臺對糖尿病患者進行“5+1”糖尿病分階段達標(biāo)管理。依據(jù)糖化血紅蛋白是否達標(biāo)將患者分為調(diào)整階段（＞7%）和維持階段（＜7%），維持期患者每3個月隨訪1次，3個月后再次評估；調(diào)整階段由醫(yī)生確定管理目標(biāo)、調(diào)整治療方案、增加隨訪次數(shù)，3個月后再次評估。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 基線調(diào)查情況

共有403人納入管理。糖化血紅蛋白達標(biāo)（＜7%）的有138人，達標(biāo)率34.2%；低密度脂蛋白達標(biāo)（小于2.6）的有74人，達標(biāo)率18.4%；血壓達標(biāo)（小于140/80）96人，達標(biāo)率23.8%。未參加年度隨訪者稱為失訪者，參加年度隨訪者稱為隨訪者。失訪者107人，隨訪者296人，失訪者與隨訪者基線調(diào)查情況比較見表1-表3。分析顯示，失訪者與隨訪者性別構(gòu)成、年齡分布、糖化血紅蛋白達標(biāo)率、低密度脂蛋白達標(biāo)率、血壓達標(biāo)率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1～3。

表1 失訪者與隨訪者基線調(diào)查性別構(gòu)成比比較[n（%）]

表2 失訪者與隨訪者基線調(diào)查年齡分布比較

表3 失訪者與隨訪者基線調(diào)查主要代謝指標(biāo)達標(biāo)率比較（%）

2.2 年度隨訪情況

共有296人參加了年度隨訪，年度隨訪率73.4%。年度隨訪中，糖化血紅蛋白達標(biāo)（＜7%）的有134人，達標(biāo)率45.3%；低密度脂蛋白達標(biāo)（＜2.6）的有91人，達標(biāo)率30.7%；血壓達標(biāo)（＜140/80）86人，達標(biāo)率29.1%?；€調(diào)查與年度隨訪主要代謝指標(biāo)達標(biāo)率比較見表4。分析顯示，年度隨訪糖化血紅蛋白達標(biāo)率和低密度脂蛋白達標(biāo)率，較基線調(diào)查有提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；血壓達標(biāo)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

表4 基線調(diào)查與年度隨訪主要代謝指標(biāo)達標(biāo)率比較（%）

3.討論與分析

分析結(jié)果顯示，管理一年后患者糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白達標(biāo)率有提高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。該結(jié)果與劉冬梅等研究結(jié)果[1-2]相似。糖尿病是一種復(fù)雜的慢性終身疾病，需要長期治療并不斷調(diào)整[3]，糖化血紅蛋白是反映既往2～3個月平均血糖水平的指標(biāo)，是血糖控制、療效評估的最重要指標(biāo)之一，其達標(biāo)會顯著降低慢性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[4]。研究表明，低密度脂蛋白膽固醇的降低，能明顯降低糖尿病患者的心腦血管事件，社區(qū)應(yīng)加強糖尿病患者的血脂管理[5]。由此可見，糖尿病區(qū)域性“疾控中心-醫(yī)院-基層社區(qū)”一體化綜合管理模式效果顯著。

糖尿病區(qū)域性“疾控中心-醫(yī)院-基層社區(qū)”一體化綜合管理模式，進一步強化了區(qū)疾控中心在組織管理與質(zhì)量控制中的作用，引入了綜合醫(yī)院的參與，發(fā)揮了綜合醫(yī)院技術(shù)指導(dǎo)的作用，彌補了基層醫(yī)院檢查能力、診療能力等的不足。其中分階段達標(biāo)管理使管理目標(biāo)簡化。但也存在一定的不足，年度隨訪率低，僅有73.4%，可能與患者意識薄弱、檢查過多過頻有關(guān)[6]，也可能因為社區(qū)糖尿病管理者對患者的教育不足，基層醫(yī)生要加強對患者的引導(dǎo)，提高患者對檢查的重視程度[5]。