3月18日，國務院總理李克強主持召開新一屆國務院第一次常務會議，提出“整合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（下稱城鎮(zhèn)職工醫(yī)保）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（下稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）、新型農村合作醫(yī)療的職責”。

此前3月10日，時任國務委員兼國務院秘書長馬凱在全國“兩會”上作《關于國務院機構改革和職能轉變方案的說明》中，也有對三大醫(yī)保“由一個部門承擔”的表述。

據記者了解，新農合未來劃入人社部管理已沒有懸念。然而，主管職責歸于一個部門只是開始，未來新農合與城鎮(zhèn)醫(yī)保制度并軌、乃至真正實現(xiàn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是大勢所趨。但長達十年的部門分治以及當下三大醫(yī)保制度分立之下，如何實現(xiàn)醫(yī)保并軌，其間仍有諸多難題待解。

部門分治之弊

堪稱世界最大醫(yī)療保障體系的新農合，起步于10年前。

2002年10月發(fā)布的《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛(wèi)生工作的決定》提出，逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農村合作醫(yī)療制度。次年1月，國務院轉發(fā)衛(wèi)生部、財政部、農業(yè)部的《關于建立新型農村合作醫(yī)療制度的意見》，進一步確立了農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資的原則。

當時，每年的人均籌資標準只有30元，中央財政、地方財政和參保農民個人各負擔10元，財政投入占2/3。

由于籌資水平低，保障負擔重，人社部拒絕承擔新農合的管理職責，衛(wèi)生部同樣不愿承擔，兩部門之間部長級協(xié)商也沒有結果，最終中央高層拍板，決定由衛(wèi)生部管理。

新農合的首批試點得以在2003年7月啟動。正如其名稱中并無“保險”二字所顯示，新農合的制度屬性與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保明顯不同，并未采用國際通用的社會保障模式，資金來源主要是財政投入，福利色彩濃重。

試點4年后，新農合從2007年起轉為全面推進，一年之間全國參保農民就增加了3.16億人。至2008年時，參保農民人數已經超過了8億人，完成“全覆蓋”。至此，新農合作為農民基本醫(yī)療保障的制度地位得以確立。

與此相應，新農合籌資水平也不斷增長，實際人均籌資水平在2008年升至96元，增幅近63%，遠高于此前數年的增速，籌資總規(guī)模達約784.6億元。

在2009年新一輪醫(yī)改開始后，新農合的籌資幅度急劇增加，至2012年，實際人均籌資水平已經達到約300元，籌資規(guī)模超過2400億元，其中超過八成來自財政投入。

2013年，人均籌資水平將增至340元，籌資超過2700億元，約占三大醫(yī)?；鸹I資額的1/3。其籌資水平與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保持平。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的制度設置與新農合近似，但由人社部門管轄，在2007年開始試點，至2011年年底，超過2.2億人參保，當年籌資規(guī)模為594億元，人均籌資水平略高于同年新農合水平。

伴隨著覆蓋面的不斷擴大，原有的新農合管理體制越來越多地受到詬病。

由于分屬兩個部門管理，新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在大多數地方并行：兩套經辦機構、兩套人馬、兩套信息系統(tǒng)。而兩個經辦機構的信息系統(tǒng)互不兼容，不但存在重復建設情況，更導致大量重復參保。統(tǒng)計顯示，城鎮(zhèn)居民和新農合的重復參保約占總人口的10%，這無疑造成財政資金浪費。

這種情況對醫(yī)保制度本身亦造成損害，導致風險不能在更大范圍內分擔，加劇醫(yī)保基金財務危機的可能。

此外，新醫(yī)改三年多以來，公立醫(yī)院改革幾無進展，基層醫(yī)療機構甚至出現(xiàn)“再行政化”趨勢。衛(wèi)生部門“一手托兩家”（既管醫(yī)院，又管醫(yī)保）亦飽受質疑，這種安排使得博弈機制無法發(fā)揮效力。

統(tǒng)籌層次將上移

新農合制度初創(chuàng)之時，便明確其縣級統(tǒng)籌的組織管理形式，這主要是由于籌資大部分來自地方財政。

原衛(wèi)生部新型農村合作醫(yī)療研究中心（下稱新農合研究中心）提供的數據顯示：在新農合的籌資中，中央財政投入所占比例逐年提高，2011年達到37.70%；地方財政投入所占比例大致穩(wěn)定，2011年為46.68%；農民個人繳費比例最小，且呈下降趨勢，2011年為14.73%。

與此相對應，新農合的管理機構分層級設立，衛(wèi)生部設有農村衛(wèi)生管理司合作醫(yī)療處；各省衛(wèi)生廳的新農合管理機構并不一致，多數歸在農村衛(wèi)生管理處或合作醫(yī)療管理辦公室，只有個別省份設有獨立的合作醫(yī)療處；在地市一級，則并無專門機構，由衛(wèi)生部門人員兼任。

縣級經辦人員是新農合機構的主體，人數大約是參保農民的兩萬分之一，而且絕大多數并無專門編制。至2010年年底，全國新農合經辦機構共有工作人員約5.23萬人，人均管理1.56萬名參保人員。這意味著，人社部門如接管新農合，現(xiàn)有縣級經辦機構人、事的安排最為緊迫。

據記者了解，人社部傾向于提高統(tǒng)籌層次，利用信息化技術和整合的“社區(qū)平臺”將經辦能力延伸至基層。按其設想，未來新農合的統(tǒng)籌層次要與城鎮(zhèn)醫(yī)保的統(tǒng)籌層次匹配，而目前城鎮(zhèn)醫(yī)保的統(tǒng)籌層次大部分已是地市一級。

一位人社部官員表示：“同樣的功能模塊沒有必要一層層向下設置。”在市級統(tǒng)籌的格局下，區(qū)縣一級的經辦功能將淡化；基層的各項公共服務“末梢”則整合在一體化的“社區(qū)平臺”上。

對于統(tǒng)籌層次提高之后，醫(yī)?；鹬С鰯U大的副作用，人社部門傾向通過分級管理，利用報銷梯度和轉診制度來控制就醫(yī)行為的向上流動；用基金調劑來解決城鄉(xiāng)和區(qū)域之間不平衡。

在醫(yī)保專家看來，統(tǒng)籌層次的提高能夠提高醫(yī)?；鸬目癸L險能力，而醫(yī)保政策和經辦機構的統(tǒng)一則能提高效率，減少行政資源浪費。

“商保經辦”前景不明

人社部門承接新農合管理權后，將成為三大醫(yī)保體系的唯一管理者。

剛剛啟動不久的商業(yè)保險機構經辦醫(yī)保政策是否得以延續(xù)，則前景不明。

2012年7月19日，國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組審議通過了《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險的指導意見》（下稱《指導意見》）。時任國務院副總理李克強確定了“發(fā)揮市場機制作用，鼓勵地方政府采取委托辦理、購買服務等辦法，支持商業(yè)保險機構承辦大病保險，政府、個人和保險機構共擔大病風險”的原則。

其所指大病醫(yī)保，特指在新農合醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；A上的大病補充保險，與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在1998年啟動之時即已搭建的大病補充保險框架不同。

新農合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在啟動之時，并未附加大病補充保險，參保人“因病致貧”現(xiàn)象時有發(fā)生。隨著《指導意見》的發(fā)布，此兩項大病保障制度空白得以被填補。

最早的“商保經辦”探索出現(xiàn)在河南。2004年，新鄉(xiāng)338萬農民的新農合報銷補償服務，被委托給新鄉(xiāng)國壽公司經辦。在2009年1月8日召開的國務院醫(yī)改領導小組會議上，李克強提出，要在基本醫(yī)療保險領域引入商保機構。

中國人民健康保險股份有限公司（下稱人保健康）自2011年起在江蘇太倉承接大病補充保險業(yè)務。其項目負責人表示：“（商保經辦）是大勢所趨，政府包攬所有服務肯定力所不及，也不符合管辦分離原則，在小城市彼此牽連的關系網中，監(jiān)管也難到位?！?/p>

該項目12名全職工作人員負責了43萬參保人的大病補充保險，其中8人專職審核保單。在“保本微利”的原則下，人保健康對審核、控費態(tài)度積極。近年來支付年增幅為9%，低于太倉城鎮(zhèn)職工醫(yī)保費年支出15%的增幅。

自《指導意見》出臺后，各大商業(yè)保險公司積極爭取醫(yī)保經辦權。“只要能談下來，和政府項目合作，可以掌握幾十萬參保人的信息，無論對公司形象，還是新業(yè)務拓展都有好處，所以競爭很激烈。”一位保險公司人士表示。

新農合移交人社部的消息一出，有保險公司擔憂，這個正在打開的市場會否重新關閉。商保機構的擔心并非空穴來風，自身有事業(yè)單位經辦醫(yī)?；鸬娜松绮块T對“商保經辦”一直持反對態(tài)度。其主要顧慮在于，由營利性機構經辦可能淡化醫(yī)保的公益色彩。

2009年8月底，推行“商保經辦”試點的洛陽市人社局局長王亞偉、河南省人社廳副廳長韓志奎被召至北京，數位人社部官員出面，要求河南方面必須把城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金的管理權、終審權和支付權收回。幾經波折之后，“商保經辦”的大病醫(yī)保承辦權終獲確定，但必須“保本微利”經營的原則也被寫入。

在太倉，人保健康與政府簽訂的協(xié)議中，規(guī)定前者年利潤額不得超過保費的4.5%，多余盈余部分，不得歸公司所有，必須進入名為“大病醫(yī)保風險基金”的資金池，其所有人為人社部門。“就算微利，商保機構也愿意做，只怕政策有反復?！鼻笆錾瘫９救耸空f。

在學界看來，此次新農合轉交人社部門，中編辦不可能大規(guī)模給予新增編制，移交中，難免出現(xiàn)新農合基層經辦真空，而商保機構正是一支可以借助的力量，這是“商保經辦”發(fā)展的好時機，且改革不應當走回頭路。

城鄉(xiāng)并軌挑戰(zhàn)

人社部接收新農合，力求平穩(wěn)過渡，但基金安全壓力如影隨形。

2012年，新農合的當年基金使用率達105%，首次出現(xiàn)當期赤字。此前的2011年，新農合基金使用率僅為83.5%，人社部有關人士指責衛(wèi)生部門在整合預期之下“突擊花錢”。

而新農合研究中心的一位人士認為，保障帶來的需求釋放、保障水平提高、基本藥物制度導致病人向二三級醫(yī)院流動等，是解釋新農合赤字壓力的理性原因。特別是在經濟發(fā)達的東部地區(qū)，新農合支付壓力日益增加。

3月18日，人社部召開新農合并軌內部咨詢會，參會者包括一些地方經辦人員與學者。人社部官員詢問了各地基金收支情況，并討論多種可能的控費手段。盡管面臨赤字壓力，但福利剛性使縮減保障水平的方法難以實施?！敖o出的承諾不會因機構合并而改變?！鄙鲜鋈松绮抗賳T表示：“不能因改革而影響其（參保人）收益?！币平贿^程中，人社部門將會審慎調整新農合“控費”等方面的政策。

“平穩(wěn)移交、基金不出問題，是這兩年主要考慮的問題?！?中國社會科學院經濟研究所公共政策研究中心主任朱恒鵬說。但長遠來看，新農合已與城鎮(zhèn)醫(yī)保并軌是更大的挑戰(zhàn)。

職責移交之后，制度層面的整合，應從與“制度骨架”最為類似的新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保開始。人社部一位不愿具名的官員也表示，目前，兩種制度的籌資和保障水平等方面差異，可用“一制多檔”（統(tǒng)一制度，多個籌資和保障水平檔次）來過渡。此前，一些地方已經有所嘗試，根據中國醫(yī)療保險研究會副會長熊先軍的統(tǒng)計，目前有6個省份、28個地級市和79個縣的新農合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合，并劃歸人社部門管理。

然而，新農合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主要依賴各級財政籌資，其可持續(xù)性并不確定，同時難以擺脫地域的限制，“可攜帶性”依然有限。此外，覆蓋非穩(wěn)定就業(yè)人群的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農合之外，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保具有完全不同的籌資和保障水平，僅前兩者合并，并不能完全實現(xiàn)醫(yī)療保障的公平化目標。

未來的方向應該是，醫(yī)保與戶籍脫鉤，使農村人口享有與城市居民同等的醫(yī)療保障待遇。同時，對老人、未成年人和低收入者的醫(yī)保，則應將統(tǒng)籌層次提高至省級或全國層次，事權與財權匹配，由中央財政承擔更大的責任。