陳繁　陳艷麗　陳天武　張小明　曾南林

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科/醫(yī)學(xué)影像四川省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 四川 南充 637000)

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·論著·

肝硬化門靜脈血栓的MRI特征及其與Child-Pugh分級相關(guān)性研究*

陳繁陳艷麗陳天武張小明曾南林

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科/醫(yī)學(xué)影像四川省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 四川 南充 637000)

【摘要】目的用MRI評價(jià)肝硬化門靜脈血栓(Portal vein thrombus，PVT)數(shù)量、解剖位置、信號特征及其與Child-Pugh分級的相關(guān)性。方法回顧性分析2011年3月～2015年10月經(jīng)臨床隨訪、CT或超聲診斷的肝硬化門靜脈血栓(PVT)的住院病人27例，以及同期肝硬化患者中未發(fā)生PVT患者222例，所有患者均有門靜脈高壓表現(xiàn)，均行常規(guī) MRI 平掃及三維容積超快速多期動態(tài)增強(qiáng)掃描(LAVA)，采用MRI觀察門靜脈血栓的數(shù)量、位置、信號特征，并與肝硬化Child-Pugh分級做對照分析。結(jié)果肝硬化PVT發(fā)生率為10.84%(27/249)。在27例血栓患者中共發(fā)現(xiàn)34個(gè)血栓，其解剖分布，位于門靜脈主干22個(gè)，同時(shí)累及其左支或右支或者兩支9個(gè)；位于門靜脈右支3個(gè)，位于腸系膜上靜脈7個(gè)，位于脾靜脈2個(gè)。MRI 均能顯示門靜脈內(nèi)血栓，血栓在T1WI平掃上呈現(xiàn)兩種不同的信號，信號值為(1134.17±35.28)和(291.33±58.20)，分別代表新鮮血栓和陳舊性血栓。血栓的數(shù)量、解剖分布、信號強(qiáng)度差異與Child-Pugh分級間的相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論MRI能準(zhǔn)確顯示肝硬化PVT的數(shù)量、解剖部位及新鮮血栓或陳舊血栓。

【關(guān)鍵詞】門靜脈; 血栓; 肝硬化; 磁共振

門靜脈血栓(portal vein thrombosis，PVT)是肝硬化門脈高壓癥的并發(fā)癥之一，是臨床較少見的深部血管阻塞性疾病，發(fā)病較隱匿，其臨床癥狀及體征無特異性，易誤診或漏診。臨床對PVT多采取抗凝治療，但多數(shù)患者確診時(shí)已呈慢性過程，治療效果較差。而門體分流介入治療是一種創(chuàng)傷性治療手段，一些肝功能較差者，不適宜做介入治療[1，2]。早期發(fā)現(xiàn)PVT，對其治療方案的選擇、預(yù)防、預(yù)后判定具有重要意義[3]。隨著近年來磁共振技術(shù)的發(fā)展，腹部MRI掃描可獲得優(yōu)質(zhì)圖像質(zhì)量，以及更多應(yīng)用軟件的開發(fā)，MRI能更加直觀地觀察腹部血管。研究表明，MRI是診斷PVT最有價(jià)值的一項(xiàng)診斷方法[4，5]。本文旨在用MRI評價(jià)肝硬化門靜脈血栓的影像學(xué)特征，為臨床防治奠定基礎(chǔ)。

1材料和方法

1.1一般資料搜集2011年3月～2015年10月經(jīng)臨床隨訪、CT或超聲診斷的肝硬化門靜脈系統(tǒng)血栓的住院病人27例，其中男性17例，女性10例，年齡41～74歲，平均57歲。同期肝硬化未發(fā)生PVT患者 222例，其中男性142例，女性80例，年齡19～79歲，平均53歲。所有患者均有明確的肝硬化病史，門靜脈高壓表現(xiàn)，以腹脹、納差及不同程度的上腹痛主要癥狀，就診時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查均有不同程度的肝功能損害，在PVT組中有12例以嘔血、黑便就診。PVT組排除標(biāo)準(zhǔn)[6-8]：①合并原發(fā)性肝癌病史患者。②門脈高壓癥脾切除術(shù)后、門靜脈分流術(shù)后、肝移植術(shù)后。③并發(fā)急性胰腺炎、膽囊炎、膽管炎病史。④合并糖尿病、高血壓者。

1.2方法

1.2.1MRI檢查所有病例均行磁共振平掃和多時(shí)相動態(tài)增強(qiáng)掃描。采用GE公司生產(chǎn)的1.5 T或3.0T超導(dǎo)MRI儀，8通道(1.5T)或32通道(3.0T)相控表面線圈，矩陣為512×512，層厚5～8mm，層間距1～ 3mm?；颊咂届o呼吸，使用呼吸門控。掃面范圍上至膈頂，下至肝臟最低層面。常規(guī)MR平掃包括橫軸位T1WI、T2WI；動態(tài)增強(qiáng)掃描采用三維容積超快速多期動態(tài)增強(qiáng)掃描序列(LAVA)，經(jīng)肘靜脈穿刺，高壓注射器注入釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)，劑量為0.1mmol/kg，流速 3ml/s，注射后16～23 s時(shí)行第一次動脈期掃描，然后行門脈期掃描，隨后(3～6 min后)行延遲掃描。

1.2.2MRI影像分析觀察指標(biāo)主要包括PVT的數(shù)量、解剖位置、信號特征。由三位經(jīng)驗(yàn)豐富的MRI醫(yī)師回顧性分析每例患者的平掃和動態(tài)增強(qiáng)掃描表現(xiàn)，三位醫(yī)師診斷一致率在90%以上，未達(dá)成一致病例由三者協(xié)商決定。血栓信號強(qiáng)度測定方法：在平掃T1WI上，取面積相近感興趣區(qū)連續(xù)逐層測量，取其平均值代表該血栓的信號強(qiáng)度。

1.2.3肝硬化Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)在本研究中，PVT組Child-Pugh A級11例、B級12例、C級4例。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的測定與MRI診斷時(shí)間相差在1周以內(nèi)，見表1。

表1　肝硬化Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)

注：Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)將患者5個(gè)指標(biāo)(包括肝性腦病、腹水、血清總膽紅素、血清白蛋白濃度及凝血酶原時(shí)間)的不同狀態(tài)分為三個(gè)層次，分別記以1分，2分和3分，并將5個(gè)指標(biāo)計(jì)分進(jìn)行相加，總和最低分為5分，最高分為15分，根據(jù)總計(jì)分分為三級，5～6分為A級，7～9分為B級，10～15分為C級。

2結(jié)果

2.1PVT在MRI影像學(xué)表現(xiàn)①肝硬化PVT的發(fā)生率及解剖分布在本研究中，肝硬化PVT發(fā)生率為10.84%(27/249)。27例肝硬化合并PVT患者中，共發(fā)現(xiàn)門靜脈血栓34個(gè)，其中位于門靜脈主干22個(gè)，含9個(gè)同時(shí)累及其左支或右支或者兩支； PVT位于門靜脈右支3個(gè)，位于腸系膜上靜脈7個(gè)，位于脾靜脈2個(gè)。②肝硬化PVT信號特征根據(jù)PVT的MRI信號表現(xiàn)，可分為兩類，T1WI高或等信號，T2WI高或等信號，占11個(gè)；T1WI低信號，T2WI等或低信號23個(gè)，其中在T2WI上呈高信號的血栓，其信號強(qiáng)度較病變段血管血液信號稍高，呈現(xiàn)“充盈缺損”表現(xiàn)。血栓在T1WI平掃時(shí)信號強(qiáng)度為(1134.17±35.28)和(291.33±58.20)，分別診斷為新鮮血栓和陳舊血栓。所有PVT，在動態(tài)增強(qiáng)掃描，動脈期、門脈期和延遲期均未見強(qiáng)化。增強(qiáng)掃描門靜脈期或延遲期，病變段血管支配肝組織區(qū)域呈現(xiàn)較均勻或片狀強(qiáng)化，病變段血管明顯強(qiáng)化，而管腔內(nèi)血栓呈低信號充盈缺損表現(xiàn)，冠狀位能更加直觀顯示血栓的形態(tài)、位置及側(cè)枝循環(huán)。在延遲期，軸位結(jié)合冠狀位觀察，閉塞性血栓病變段血管內(nèi)出現(xiàn)充盈缺損，血管壁與血栓之間可見少量對比劑勾勒出血管輪廓，或不能顯示血管輪廓，血栓仍為低信號4例；非閉塞性血栓，血管中央或周邊出現(xiàn)充盈缺損，占30例(見圖1～圖3)。本研究中部分病例出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)：向肝性的多為門靜脈海綿樣變，表現(xiàn)為門靜脈正常結(jié)消失，主干或分支閉塞，第一肝門部、膽囊周圍可見由側(cè)支靜脈形成的線狀、團(tuán)塊狀或網(wǎng)狀強(qiáng)化血管，走行迂曲呈海綿樣變；離肝性的可見食管胃底靜脈、脾靜脈、腸系膜靜脈擴(kuò)張,可見椎旁靜脈增粗，腹壁淺靜脈曲張。

圖1PVT患者的MRI影像表現(xiàn)

Figure 1MRI of PVT patients

注：同一病人。a.T1WI平掃示腸系膜上靜脈管腔內(nèi)類圓形軟組織樣異常信號，表現(xiàn)為等、低混雜信號；b.T2WI示表現(xiàn)為高信號，與鄰近管腔形成充盈缺損表現(xiàn)；c.T1WI增強(qiáng)表現(xiàn)為充盈缺損，血栓未見強(qiáng)化。

圖2PVT患者的MRI影像表現(xiàn)

Figure 2MRI of PVT patients

注：同一病人，a.T1WI平掃示門胸脈主干及左右分支管腔內(nèi)巨大長條狀軟組織樣異常信號，遠(yuǎn)端分支未見顯示；b.T2WI示血栓為等信號；c-d.T1WI們吉軸位及冠狀位，血栓未見強(qiáng)化，鄰近血管壁線樣強(qiáng)化，呈現(xiàn)軌道征。

圖3VPT患者的MRI影像表現(xiàn)

Figure 3MRI of VPT patients

注：同一病人，a.T1WI平掃示門靜脈主干管腔內(nèi)類圓形軟組織樣異常信號，表現(xiàn)為高低混雜信號；b.T2WI表現(xiàn)為高混雜信號；c-d.T1WI增強(qiáng)軸位及冠狀位，表現(xiàn)出明顯的充盈缺損，而血栓始終未見強(qiáng)化。

2.2門靜脈血栓與肝硬化Child-Pugh分級間的相關(guān)性由于并發(fā)PVT的肝硬化Child-Pugh C級病例數(shù)較少，故將C級合并入B級參與統(tǒng)計(jì)，則有A級11例，B與C級16例。在血栓的數(shù)量分布上，將血栓分為單發(fā)血栓和多發(fā)血栓，分別占20例和7例。在血栓的解剖分布上，以門靜脈起始處為界，位于門靜脈主干和(或)分支者為高位血栓25例；位于脾靜脈和(或)腸系膜上靜脈的低位血栓9例。在血栓的信號強(qiáng)度分布上，根據(jù)平掃T1WI信號強(qiáng)度分組，分為高或等信號11例；低信號組23例。門靜脈血栓與肝硬化Child-Pugh分級間對應(yīng)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，見表2。

表2血栓分布與肝硬化Child-Pugh不同分級相關(guān)性

Table 2Correlation with portal vein thrombosis and child-pugh classification

Child-PughA級Child-PughB與C級合計(jì)P數(shù)量分布(×10-2)27(100.00)0.662 單發(fā)血栓9(33.33)11(40.74)20(74.07) 多發(fā)血栓2(7.42)5(18.52)7(25.93)位置分布(×10-2)34(100.00)0.427 高位血栓11(32.36)14(41.17)25(73.53) 低位血栓2(5.88)7(20.59)9(26.47)信號分布(×10-2)34(100.00)0.876 高或等信號血栓4(11.76)7(20.59)11(32.35) 低信號血栓9(26.48)14(41.17)23(67.65)

3討論

PVT形成是肝硬化失代償期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，肝硬化患者中PVT的發(fā)病率可達(dá)10%～20%，其比率隨肝硬化嚴(yán)重程度而增加，在需做肝移植的患者中比率最高[9-12]。本研究中，門脈血栓發(fā)生率為10.84%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。PVT形成原因可能是失代償期門靜脈壓力增高，門靜脈系統(tǒng)內(nèi)血流緩慢，渦流形成及內(nèi)皮損傷，使得血小板更容易聚集，從而導(dǎo)致血栓形成，血栓形成后進(jìn)一步加重門脈高壓，形成惡性循環(huán)[13-14]；PVT形成也可能是由于肝硬化合成功能異常，體內(nèi)凝血因子和抗凝因子失衡[15]。

本研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化門靜脈血栓的優(yōu)勢解剖分布是門靜脈主干。本組中，門靜脈主干血栓占64.7%，也可同時(shí)累及分支近端，是由于門靜脈主干管腔較大，其內(nèi)的附壁血栓形成血栓頭后，可進(jìn)一步向左右支蔓延，形成血栓體尾部；若發(fā)生在脾靜脈或者腸系膜上靜脈內(nèi)的血栓，由于血液的向肝性流動，門靜脈沒有靜脈瓣，使得血栓蔓延至或完全進(jìn)入門靜脈主干或分支內(nèi)。血栓可發(fā)生于脾靜脈或(和)腸系膜上靜脈，脾靜脈血栓多發(fā)生于較嚴(yán)重的肝硬化，脾靜脈內(nèi)壓力明顯增高，脾靜脈增粗進(jìn)一步導(dǎo)致血流緩慢使得血栓形成。腸系膜上靜脈血栓形成可能導(dǎo)致急性小腸壞死，出現(xiàn)嚴(yán)重的腹痛、便血、嘔吐等癥狀[16]。目前，由于門靜脈系統(tǒng)內(nèi)血栓形成較隱匿，尤其是在慢性肝硬化病程中，部分閉塞的血栓病人會出現(xiàn)側(cè)枝循環(huán)從而不表現(xiàn)或僅出現(xiàn)輕微癥狀，未能引起病人重視，就診率不高。慢性肝硬化PVT，門靜脈壓力會逐漸增高，最后患者死于門脈高壓性上消化道大出血。而一旦發(fā)生急性完全閉塞性血栓，患者可能出現(xiàn)側(cè)枝循環(huán)代償不足，或腸缺血壞死，出現(xiàn)嚴(yán)重的腹痛、嘔血、便血等癥狀，未及時(shí)處理同樣可能導(dǎo)致病人的死亡。因此，臨床應(yīng)該積極預(yù)防門靜脈血栓的形成。近年來，由于影像技術(shù)的突飛猛進(jìn)，CT或MRI均能較好的診斷門靜脈系統(tǒng)血栓[17]。Kreft等[18]發(fā)現(xiàn)在檢測PVT時(shí)MRA和DSA的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在不能進(jìn)行DSA的患者中，使用多時(shí)期動態(tài)增強(qiáng)MRA與DSA可以達(dá)到相同的診斷率；已有不少研究報(bào)道磁共振成像(包括磁共振三維增強(qiáng)血管成像)，能夠準(zhǔn)確顯示門靜脈(準(zhǔn)確率可達(dá)99%)，有可能取代數(shù)字減影血管造影成為門靜脈系統(tǒng)非侵襲性影像評估標(biāo)準(zhǔn)，因此MRI診斷PVT具有重大意義[19-21]。

肝硬化門靜脈血栓在T1WI呈現(xiàn)出高或等信號的血栓是較新鮮血栓，處于急性期或亞急性期，由于在急性期血栓內(nèi)脫氧血紅蛋白形成，對T1弛豫時(shí)間不產(chǎn)生明顯影響，表現(xiàn)為等信號；在亞急性期，脫氧血紅蛋白轉(zhuǎn)化為正氧血紅蛋白，它為順磁性物質(zhì)，明顯縮短T1弛豫時(shí)間，則表現(xiàn)為高信號。在T1WI呈現(xiàn)出低信號的血栓是陳舊性血栓，時(shí)間在4周以上，由于血栓內(nèi)含鐵血黃素的沉積，表現(xiàn)為低信號。

既往研究證實(shí)，隨著Child-Pugh分級的增加，肝功能越來越差，肝硬化患者發(fā)生PVT的可能性越大[22]。本研究力圖進(jìn)一步探究在已經(jīng)形成PVT的肝硬化病人中，門靜脈血栓的數(shù)量、解剖分布、信號特征與肝硬化Child-Pugh分級的關(guān)系。隨著分級的增加，血栓發(fā)生于多個(gè)部位的概率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，血栓發(fā)生于門靜脈主干或分支的概率差異也沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即我們尚不能認(rèn)為隨著Child-Pugh分級的增加，血栓更容易發(fā)生在多個(gè)部位，或者更傾向于分布在門靜脈主干或分支內(nèi)。但是我們的研究是可以證明在血栓的解剖分布上，門靜脈主干或分支所占的比例要明顯高于其他位置，與前人的研究一致[23]。隨著分級的增加，血栓的信號差異也沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但本研究發(fā)現(xiàn)血栓信號確實(shí)存在兩種差異[24]，并量化了兩種信號。門靜脈血栓與肝硬化Child-Pugh分級無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因可能是由于血栓的發(fā)生是血流動力學(xué)改變的結(jié)果，而肝硬化Child-Pugh分級是評定肝功能的標(biāo)準(zhǔn)，兩者之間可能本身就沒有相關(guān)性。

4結(jié)論

本研究顯示了門靜脈血栓的優(yōu)勢解剖分布，MRI信號強(qiáng)度的測量有助于判斷血栓的新舊；表明肝硬化易引起門靜脈血栓，但與其嚴(yán)重程度無相關(guān)性。

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Magnetic resonance imaging charicteristics of portal vein thrombosis secondary to liver cirrhosis: correlation with child-pugh classification

CHEN Fan, CHEN Yanli，CHEN Tianwu,et al

(KeyLaboratoryofMedicalImaging,DepartmentofRadiology,TheAffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong637000,Sichuan,China)

【Abstract】ObjectiveTo explore the features of portal vein thrombosis (PVT) secondary to liver cirrhosis including the number, anatomic distribution and signal intensity on magnetic resonance imaging (MRI), and determine whether the PVT is associated with Child-Pugh classification. MethodsBetween March 2011 and October 2015, 27 inpatients with liver cirrhosis in our hospital were confirmed by clinical data, and Doppler ultrasonography or computed tomography. During this period, 222 cirrhotic patients without PVT were also enrolled in this study to calculate the incidence of PVT. All patients had the clinical appearances of portal hypertension and underwent routine MRI scan and a three-dimensional volume of the ultra-fast multi-phase dynamic contrast-enhanced scans (LAVA). On MRI, the number, anatomic distribution and signal intensity of PVT were reviewed, and the correlation of the occurrence of PVT with Child-Pugh class of cirrhosis was assessed. ResultsThe incidence of PVT in patients with portal hypertension secondary to liver cirrhosis was 10.84% (27/249). 34 thrombi were found in 27 patients, 22 thrombi were located in the main branch of portal vein including 9 thrombi involving the left branch or right branch or the two, 3 thrombi were located in right branch of portal vein, 7 thrombi were located in the superior mesenteric vein, and 2 thrombi were located in splenic vein. All thrombi in the portal vein were well depicted on MRI. On T1-weighted imaging, thrombus presented as two different signals representing fresh thrombus and old thrombus, and signal intensity was 1134.17±35.28 and 291.33±58.20, respectively. The number, anatomic distribution and signal intensity of PVT on MRI were not correlated with Child-Pugh class of cirrhosis (P>0.05). ConclusionMRI can well show the number, anatomic distribution PVT and determine whether it is old or fresh thrombus.

【Key words】Portal vein; thrombosis; Liver cirrhosis; Magnetic resonance imaging

(收稿日期：2015-12-01； 編輯： 陳舟貴)

【中圖分類號】R 735.7; R 445.2

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.04.019

通訊作者：陳天武，教授，本刊編委，E-mail: chentw@aliyun.com

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金(81050033)，四川省科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(2011SZ0237)