黃寧　谷曉麗　劉銳

兒童由于各種原因造成的頸部瘢痕攣縮，不僅頸部活動受限，嚴重影響美觀，且會影響患兒正常的生理及心理發(fā)育。近年來，皮膚擴張器在兒童頸部瘢痕修復手術(shù)中有了廣泛應(yīng)用，術(shù)后效果良好，身為護理人員應(yīng)該加強護理水平，提高手術(shù)的成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。2011～2012年我科對43例患兒進行了頸部擴張器置入術(shù)的相應(yīng)護理治療，效果滿意，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料：本組患兒43例，其中男性24例，女性19例，年齡1～14歲，平均年齡8.1歲；面積：1.0cm×3cm～8cm×11cm； 擴張器最大容量400ml，最小容量50ml，其中32個患兒各應(yīng)用1個擴張器，8個患者各應(yīng)用2個擴張器，3個患兒各應(yīng)用3個擴張器，所有患兒擴張器注水閥外置；擴張最長時間3個月， 最短時間1個月，平均1.6個月。

1.2手術(shù)方法：在全身麻醉下行一期擴張器置入術(shù)，亞甲藍于瘢痕邊緣設(shè)計切口及欲放入擴張器腔隙的范圍，如面積較大可再設(shè)計1～2個切口，切開皮膚、皮下組織并分離置入腔隙，徹底止血后0.9%氯化鈉注射液沖洗分離腔隙，置入擴張器，注水閥外置，縫合創(chuàng)緣，包扎固定。

2 結(jié)果

通過術(shù)前宣教及手術(shù)的相關(guān)配合，43例患兒和家屬恐懼及緊張的心理得到了改善；術(shù)后未出現(xiàn)皮膚壞死、擴張器破裂及外露等并發(fā)癥，切口愈合良好，僅1例患兒切口有淡黃色液體滲出，經(jīng)換藥對癥治療后好轉(zhuǎn)。

3 護理對策

3.1術(shù)前準備

3.1.1心理護理：小兒的感情和理智均未成熟，對陌生環(huán)境和人易產(chǎn)生恐懼感，進入手術(shù)室多有哭鬧現(xiàn)象。麻醉前長時間的哭鬧可使麻醉合并癥增加[1]。術(shù)前一日到患兒病房進行訪視，查閱各項檢查化驗結(jié)果，評估患兒的血管、皮膚和全身情況，與患兒家屬溝通交流， 向患兒及其家屬介紹整個皮膚軟組織擴張器置入術(shù)的有關(guān)知識及注意事項，做好術(shù)前護理方面的解釋工作，了解患兒的習慣和愛好，和患兒增加熟悉程度，緩解患兒及其家屬的緊張情緒，使患兒能夠積極配合治療。

3.1.2皮膚準備：術(shù)前一日術(shù)區(qū)備皮，用消毒肥皂徹底清洗瘢痕及面頸部皮膚。對凹凸不平的瘢痕， 術(shù)前應(yīng)用碘伏或酒精棉球徹底清洗瘢痕組織間皮膚，以確保手術(shù)的無菌操作。

3.1.3準備手術(shù)用品：參與病例的術(shù)前討論，了解術(shù)前設(shè)計和擴張器的選擇，根據(jù)患兒的具體情況來確定所需擴張器的大小和形態(tài)（腎形、長方形或方形）。準備合適的手術(shù)器械和充足的手術(shù)用品，確保手術(shù)的順利進行。

3.1.4其他：術(shù)前做好血常規(guī)、凝血象、肝、腎功能、心電圖等各項檢查，并遵醫(yī)囑使用抗生素等藥物。

3.2 術(shù)中配合

3.2.1眼睛防護：為防止面頸部皮膚消毒時化學消毒液浸入患兒眼內(nèi)，以及全麻后暴露性結(jié)膜炎的發(fā)生，要對眼睛進行遮蓋和應(yīng)用貼膜進行相應(yīng)保護。

3.2.2術(shù)中體位：一般采用仰臥位，體位墊墊于頸部或雙肩下，使頸部伸展頭后仰。年齡較小的嬰幼兒可以用手術(shù)敷料或棉墊代替體位墊。為防止患兒術(shù)中躁動污染無菌區(qū)，可用約束帶固定患兒身體，松緊度要適宜，以一指為宜。

3.2.3維持體溫：因小兒體溫調(diào)節(jié)中樞尚未發(fā)育成熟，體表面積相對較大，環(huán)境溫度極易影響體溫變化[2]。術(shù)中維護患兒體溫有助于提高擴張皮瓣成活率。患兒進入手術(shù)室前將室溫調(diào)至24℃～26℃，入室盡量避免哭鬧而出汗著涼。進行各項操作時，盡量減少患兒的不必要暴露，非手術(shù)部位可局部保暖，手術(shù)床上可鋪墊加溫毯。術(shù)中所用的各種液體，包括沖洗液、輸主液體和血液，應(yīng)先加熱到37℃左右再用[3]，使患兒肛溫維持在36℃～37℃。

3.2.4擴張器的準備：皮膚擴張器屬于無菌置入物，手術(shù)中要保證嚴格無菌技術(shù)操作。無菌置入物使用前，護士應(yīng)先檢查其包裝、滅菌日期和滅菌效果是否符合要求，再由手術(shù)醫(yī)生、洗手護士與巡回護士共同核對條碼合格證的編號與置入物的編號一致后方能使用[4]。在置入擴張器前， 需對擴張器的質(zhì)量進行嚴格檢查， 一般注水10～20ml后進行仔細擠壓試驗， 觀察有無破損、滲漏。擴張器要放置在安全區(qū)域， 防止銳利器械刺破，延誤手術(shù)。

3.3術(shù)后護理

3.3.1體位及常規(guī)護理：去枕平臥，頭后仰， 切不可過早坐起或下床活動。頸面部放置擴張器應(yīng)密切注意呼吸變化，及時清除呼吸道內(nèi)分泌物， 保持呼吸道通暢， 注意生命體征的變化。對年齡較小的患兒要妥善固定注水閥，防止患兒自行拔出。

3.3.2飲食指導：因患兒需要兩次手術(shù)， 機體消耗很大， 為了使切口早日愈合，應(yīng)加強營養(yǎng)， 保證攝入足量蛋白質(zhì)、維生素和熱量， 促進傷口愈合。

3.3.3出院指導：應(yīng)囑咐患兒家屬注意保護局部皮膚， 避免外界壓迫和摩擦，避免硬物碰撞，避免暴力、搓揉、銳器等直接作用于擴張皮瓣表面，保護頸部皮瓣防止術(shù)區(qū)感染，避免擴張的失敗。每周2次定期到醫(yī)院向擴張器注水，并記錄注水時間和注水量，在注水時要對患兒加強管理和監(jiān)護，盡量取得合作，不能合作者要妥善固定，防止刺傷皮膚或擴張器。切口和擴張區(qū)要包扎，避免搔抓或摩擦而出現(xiàn)血腫、感染、切口裂開、擴張器外露、擴張器漏水、擴張器移位等并發(fā)癥[5]，影響二次手術(shù)。在注水期，若發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)皮瓣或皮膚擴張器有異常時，應(yīng)及時去醫(yī)院檢查。

4 小結(jié)

皮膚擴張器用于修復兒童頸部瘢痕的圍手術(shù)期涉及的環(huán)節(jié)比較多，必須從入院宣教開始，盡量和患兒及家屬建立良好溝通，取得積極配合。術(shù)前做好充分準備，術(shù)中嚴格無菌操作，操作要規(guī)范，術(shù)后認真細致護理，嚴密觀察病情，做好并發(fā)癥的預防。加強圍手術(shù)期的護理是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。

[參考文獻]

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[3]趙軍梅，耿淑琴，陶仁海.整體護理在小兒手術(shù)中的應(yīng)用[J].河北醫(yī)藥，2009 ，31（18）：2513-2514.

[4]何春燕.手術(shù)植入物的護理管理體會[J].全科護理 ，2011， 9（1），62-63.

[5]付時章，殷國前，楊曉楠.定向皮膚擴張器在面頸部瘢痕治療中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學，2006，15（3）：276-278.

[收稿日期]2013-02-16 [修回日期]2013-04-08

編輯/賀艷梅