景少鵬　李瑤　王大峰

【摘要】目的探討手術(shù)治療復(fù)雜Pilon骨折的臨床療效。方法對(duì)2011年1月至2012年6月我院骨科收治的98例Pilon骨折患者資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果治療效果優(yōu)：47例。良：25例?？桑?9例。差：7例。治療總有效率達(dá)92.8%。結(jié)論手術(shù)治療復(fù)雜Pilon骨折臨床療效確切，安全性高，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】pilon骨折；并發(fā)癥；手術(shù)治療

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.260文章編號(hào)：1004-7484（2013）-07-3724-01

復(fù)雜pilon骨折是由于車禍傷，擠壓傷，爆破傷或高處墜落傷等引起。多數(shù)病情嚴(yán)重臨床處理較為棘手，除骨折重創(chuàng)外且合并有不同程度的軟組織損傷等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-2]。本組通過對(duì)我院骨科收治的98例Pilon骨折患者資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討手術(shù)治療復(fù)雜Pilon骨折的臨床療效，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1資料和方法

1.1臨床資料本組研究選擇的98例Pilon骨折患者，均為2011年1月至2012年6月我院骨科收治的住院患者。98例中女46例，男性患者共52例，年齡在25歲-64歲，中位年齡40.5歲。左側(cè)傷58例，右側(cè)傷40例。骨傷原因：29例重物砸傷，11例車禍傷，58例高處墜落傷。按照AO分型：27例C1型，32例C2型，39例C3型。傷后入院就診時(shí)間1至5h，平均時(shí)間2.6h，手術(shù)時(shí)間2h-10h。

1.2方法首先應(yīng)用管型鋼板或加壓鋼板先固定好腓骨，以恢復(fù)肢體長(zhǎng)度。c型臂輔助，直視或透視下復(fù)位關(guān)節(jié)面，克氏針固定以保持關(guān)節(jié)面平整，如干骺端骨質(zhì)缺損需注意關(guān)節(jié)面與脛骨縱軸之間的角度，必要時(shí)進(jìn)行植骨，以恢復(fù)骨折的對(duì)稱性。對(duì)于開放性骨折結(jié)合創(chuàng)口部位給予清創(chuàng)、縫合并加外固定支架固定，脛骨閉合性骨折采取前內(nèi)側(cè)切口。98例中74例采取三葉鋼板固定，24例采取有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架固定。24例中5例轉(zhuǎn)移皮瓣，19例自體髂骨植骨。

2結(jié)果

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)按照等文獻(xiàn)報(bào)道[3-4]中《踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)》評(píng)定，觀察指標(biāo)：軟組織腫脹，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，步態(tài)及疼痛。治療效果優(yōu)：47例。良：25例?？桑?9例。差：7例。治療總有效率為92.8%，見表1。全部病例均隨訪6個(gè)月-18個(gè)月，骨折均愈合。術(shù)后出現(xiàn)1例創(chuàng)口皮膚輕微感染，經(jīng)及時(shí)采取換藥措施后痊愈。3例患者因過早負(fù)重導(dǎo)致骨折再移位外，其余96例固定效果均良好。

3討論

Pilon骨折特別是重創(chuàng)損傷的Pilon骨折，并發(fā)癥幾率高[5-6]。處理好并發(fā)癥是治療Pilon骨折成敗的重點(diǎn)。脛骨Pilon骨折多是由于跌倒、車禍傷或高處墜落傷等。下肢的扭轉(zhuǎn)暴力與脛骨軸向暴力是造成脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折的重要因素。

3.1有關(guān)植骨Pilon骨折多伴有骨缺損，主要是由于血供破壞或塌陷。需自體髂骨植骨進(jìn)行填充，以增加骨折穩(wěn)定性及骨折愈合，預(yù)防或降低骨折不愈合或畸形愈合發(fā)生率。故首次手術(shù)時(shí)植骨為最佳時(shí)機(jī)。

3.2手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)于肢體腫脹不明顯或軟組織損傷較輕的患者，可于傷后6-8h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。粉碎性Pilon骨折或嚴(yán)重軟組織損傷，延期手術(shù)治療為宜。外固定支架支持或跟骨牽引來維持肢體長(zhǎng)度，腫脹完全消退后再手術(shù)，以利于軟組織損傷的修復(fù)，預(yù)防或降低并發(fā)癥發(fā)生率。

3.3手術(shù)方法本組研究中，29例合并有腓骨骨折者，先固定腓骨以恢復(fù)肢體長(zhǎng)度。脛骨關(guān)節(jié)面c型臂輔助直視下解剖復(fù)位，克氏針固定，盡可能少剝離軟組織，保留在骨塊上的附著。由于塌陷部分，移位的關(guān)節(jié)后方骨塊及游離的關(guān)節(jié)中間骨塊較困難，而塌陷的關(guān)節(jié)面又需保持平整，缺損較多時(shí)必須植入帶皮質(zhì)骨髂骨以支撐。三葉鋼板薄厚適宜，不但控制面積廣，而且對(duì)軟組織創(chuàng)傷性小，為此是目前較為滿意的內(nèi)固定選擇。尤其是對(duì)于開放性Pilon骨折或粉碎性Pilon骨折，可應(yīng)用有限內(nèi)固定支架結(jié)合外固定支架。需注意的是盡可能保留碎骨塊上骨膜連續(xù)與血供。本組研究中骨折76例采取三葉鋼板固定，22例采取有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架固定。

3.4手術(shù)原則與手術(shù)指征閉合性Pilon骨折多采取保守治療，即石膏外固定，跟骨牽引或手法復(fù)位法。身體評(píng)估差，關(guān)節(jié)面平整及骨折無明顯移位者可采取保守治療，而對(duì)于手法復(fù)位困難，伴有神經(jīng)或血管損傷者，軸向?qū)€不良及骨折明顯移位或缺損，關(guān)節(jié)間隙改變大于2mm者，本組研究體會(huì)手術(shù)治療明顯優(yōu)于保守方法治療。采取切口復(fù)內(nèi)固定術(shù)原則：即固定脛骨，重建脛骨關(guān)節(jié)面、干骺端植骨，恢復(fù)肢體長(zhǎng)度，軟組織的處理及術(shù)后踝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)。對(duì)于骨折粉碎嚴(yán)重者宜采用有限內(nèi)固定和外固定結(jié)合治療方法。由于開放性Pilon骨折的創(chuàng)口多位于踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)，設(shè)計(jì)脛骨切口以切口下無鋼板經(jīng)過為原則。如無法避免應(yīng)有愈合的保證，必要時(shí)行二期縫合，轉(zhuǎn)移皮瓣或減張皮瓣也均可閉合創(chuàng)口。

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