覃春　覃雅仁　楊寬修　李長齡　覃秋健

【摘要】目的探討利用腹腔鏡進行膽囊逆行切除術(shù)的臨床療效分析。方法回顧性分析2008年3月至2013年3月之間在我院治療的73例利用腹腔鏡進行膽囊逆行切除術(shù)治療的患者的臨床資料，分析其逆行切除膽囊的原因，觀察有無殘留結(jié)石、膽囊損傷、術(shù)中改開腹的發(fā)生率，并分析其術(shù)后效果。結(jié)果由于膽囊三角區(qū)嚴重粘連、Mirrize綜合癥、膽囊管變異等情況，因此選擇膽囊逆行切除術(shù)。術(shù)中有5例改為開腹手術(shù)，有1例發(fā)生膽管損傷。術(shù)后放置引流管者10例，引流出液體70-220ml，引流液體清亮并無血色，所有患者在術(shù)后3天內(nèi)拔除引流管。手術(shù)時間在1小時至6小時之間。其他患者在手術(shù)后1-2周內(nèi)康復(fù)出院，隨診3個月無其他并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論腹腔鏡膽囊逆行切除術(shù)能夠有效的預(yù)防膽管、肝損傷的發(fā)生，對患者的傷害降到最低，治療效果更加安全有效。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；逆行切除；膽囊切除臨床療效

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.234文章編號：1004-7484（2013）-07-3704-02

腹腔鏡技術(shù)在治療膽囊疾病中，病人痛苦輕、創(chuàng)傷小、術(shù)后出血少、恢復(fù)快，目前臨床上已得到廣泛的應(yīng)用和推廣。但由于傳統(tǒng)的腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥較多，尤其是對于體型偏胖、解剖結(jié)構(gòu)異常、病變較重的患者，發(fā)生膽管損傷的可能性更高，療效不佳。近幾年來，應(yīng)用腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)，不僅膽管損傷發(fā)生少，還可以解決腹腔鏡切除術(shù)不能完成的手術(shù)，適應(yīng)癥廣泛，臨床效果良好[1]?，F(xiàn)將我院2008年3月至2013年3月之間治療的73例腹腔鏡膽囊逆行切除術(shù)患者的臨床資料報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組患者73例，其中男28例，女45例，年齡在16至75歲之間，平均年齡45.8歲。58例患者為膽囊結(jié)石，15例患者為膽囊息肉，40例膽囊結(jié)石伴有慢性膽囊炎急性發(fā)作，8例患者伴萎縮性膽囊炎。患者入院后均通過B超和CT確診，有的通過核磁共振膽胰管成像確診。

1.2方法手術(shù)方法：患者全身麻醉，常規(guī)進行腹腔鏡切除術(shù)建立氣腹，然后分別在右肋緣下、劍突下、臍下緣3處作孔入腹。經(jīng)過探查后，在膽囊三角處淋巴結(jié)下方或膽囊壺腹部以下開始慢慢剝開膽囊漿膜，沿膽囊壺腹部逐漸向下游離，或向上仔細分離出膽囊管，用絲線結(jié)扎膽囊管并留線做標(biāo)記。將目標(biāo)轉(zhuǎn)向膽囊體底部，并將體底部膽囊漿膜切開，沿膽囊漿膜上緣向下游離，或游離至膽囊管，直至膽囊床與膽囊完全剝離。操作者用抓鉗提起膽囊底部，右手用抓鉗輕輕牽拉住原先的結(jié)扎線，注意分辨肝總管、膽總管與膽囊的位置關(guān)系，仔細確認后，用金屬鈦夾或是可吸收生物夾置于距膽總管0.5cm處，將膽囊管剪斷，取出膽囊。本組病例中，有52例患者按常規(guī)解剖膽囊管后再逐漸仔細分離膽囊并切除膽囊管；另21例患者因粘連嚴重而無法辨認膽囊管結(jié)構(gòu)，也不能強行分離，直接從膽囊體底部游離，最后切除膽囊并取出。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理采用統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，P<0.05，則表示結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)效果有5例患者因膽囊三角區(qū)粘連嚴重而及時改成開腹手術(shù)，開腹手術(shù)均順利完成。有1例患者因膽囊結(jié)構(gòu)異常而在術(shù)中損傷了膽總管，及時處理后效果較好。術(shù)后放置引流管者10例，引流出液體70-220ml，引流液體清亮并無血色，所有患者在術(shù)后3天內(nèi)拔除引流管。手術(shù)時間在1小時至6小時之間。其他患者在手術(shù)后1-2周內(nèi)康復(fù)出院，隨診3個月無其他并發(fā)癥發(fā)生。

2.2膽囊逆行切除的原因因膽囊炎反復(fù)發(fā)作而導(dǎo)致膽囊三角區(qū)廣泛粘連，73例患者的正常解剖結(jié)構(gòu)不能辨認，和家屬交代病情后決定行膽囊逆行切除術(shù)。其中，13例患者因Mirrize綜合癥引起的膽囊壺腹部下墜而行膽囊逆行切除，60例患者因膽囊解剖部位異常，為安全起見，在腹腔鏡下行膽囊逆行切除術(shù)。

3討論

國內(nèi)外普遍認為，腹腔鏡技術(shù)切除膽囊是治療膽囊結(jié)石的首先方法，但隨著腹腔鏡應(yīng)用的不斷推廣，越來越多的醫(yī)者認為其發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險明顯高于開腹手術(shù)。目前，雖然腹腔鏡下膽囊切除術(shù)已經(jīng)不再受急性炎癥和既往手術(shù)史的限制，其適應(yīng)癥也越來越廣泛，正因如此，手術(shù)的困難和隨之而產(chǎn)生的并發(fā)癥也越來越多。腹腔鏡切除術(shù)困難的常見原因書要是膽囊周圍粘連嚴重、膽囊三角解剖困難、腹腔內(nèi)粘連嚴重和膽囊并發(fā)炎癥纖維化[2]。

由上可知，近年來，腹腔鏡切除術(shù)已成為外科治療膽囊良性疾病的主流術(shù)式，其最常見的并發(fā)癥是膽管損傷，有研究報道顯示腹腔鏡切除術(shù)并發(fā)膽管損傷的幾率是0.1%-1%。

3.1在臨床上，發(fā)生膽管損傷的主要原因是①對膽管變異沒有及時發(fā)現(xiàn)，手術(shù)前沒有警惕膽管變異和走行的可能，特別是膽囊嚴重粘連的患者，在手術(shù)中沒有清楚辨認解剖關(guān)系，使膽管損傷。②暴力過度牽拉膽囊，讓膽囊三角暴露不清而造成損傷。③由于操作者思路單一，遇到明顯水腫、粘連或者是結(jié)構(gòu)異常的情況，沒有想到用更好的方法來處理，并發(fā)癥發(fā)生率較高。④由于操作者沒有仔細辨認結(jié)構(gòu)，廣泛電凝，或是盲目的用鈦夾或是鉗夾導(dǎo)致術(shù)中出血。多個環(huán)節(jié)和多種因素造成的膽管損傷，要從不同環(huán)節(jié)和各個角度來采取不同的預(yù)防措施。作者認為，清楚認識膽囊管的解剖結(jié)構(gòu)，仔細分離異常管道，采用腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)可以預(yù)防膽管損傷的發(fā)生[3]。手術(shù)前醫(yī)生要仔細閱讀B超和CT的檢查結(jié)果，詳細了解膽囊管的解剖部位，清楚了解變異情況，從各方面采取預(yù)防措施。為清楚認識膽囊管以及膽囊動脈的位置關(guān)系，可以從膽囊頸移行處著手，因為此處位置較固定，不易因其他因素而影響手術(shù)分離膽總管，可減少術(shù)中出血，避免手術(shù)損傷膽管，避免開腹手術(shù)。

3.2腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)的注意事項如下①注意順逆結(jié)合。本組73例患者均經(jīng)膽囊三角處開始解剖。分離時，如對膽囊管的管狀結(jié)構(gòu)有疑問的不能盲目處理或忽視不理，可以暫時不做處理，改從膽囊底部開始分離，切開膽囊漿膜后，沿膽囊上緣向左下方游離漿膜，或經(jīng)內(nèi)下方逐漸仔細游離至膽囊管；直至膽囊床與膽囊完全脫離后，可見膽囊完全垂下，只有膽囊血管、膽囊管和管狀結(jié)構(gòu)，清楚辨認膽囊管和肝總管的關(guān)系，隨后處理好膽囊血管，在此時切除膽囊發(fā)生并發(fā)癥的幾率較小。若發(fā)現(xiàn)患者的膽囊三角水常腫、粘連嚴重，并有充血現(xiàn)象，則應(yīng)從膽囊體底部開始解剖，沿膽管方向向膽囊壺腹部逐漸分離，注意不要破壞管狀結(jié)構(gòu)，鈍性分離，用吸引器處理水腫，吸剮結(jié)合，如此不難分離出膽囊三角，還能保護管狀結(jié)構(gòu)。②利用內(nèi)外結(jié)合。膽囊三角的解剖時，操作手法上要輕柔，在解剖膽囊三角時，按常規(guī)先分離膽囊內(nèi)三角，避免過度牽拉，預(yù)防膽囊床撕脫出血或膽囊血管受損出血。分離膽囊內(nèi)三角時盡量游離出膽囊動脈和膽囊管，在解剖位置結(jié)構(gòu)不清或嚴重粘連的情況下，可結(jié)合分離膽囊外三角區(qū)，用吸引器或分離鉗在其背側(cè)剖開漿膜層，結(jié)合內(nèi)外，清楚知道膽囊動脈和膽囊管，能有效預(yù)防膽囊管變異結(jié)構(gòu)和膽囊床出血。③正確選擇手術(shù)操作孔。對于膽囊伴肝臟腫大、合并有膽囊炎癥或纖維化，腹腔粘連嚴重和水腫、肥胖的患者，在手術(shù)過程中，可能出現(xiàn)膽囊或周圍情況顯露不佳，對周圍情況不清楚而又必須了解時，可增加一個操作孔。本組73例患者中，有2例患者增加了一個操作孔，都順利的進行了手術(shù)，預(yù)后也較好。④在手術(shù)操作過程中，遇到困難時，不要一味的追求腹腔鏡手術(shù)，必要時要及時轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，減少患者手術(shù)時間，避免損傷發(fā)生[4]。

綜上所述，因膽囊結(jié)構(gòu)異常、變異形成的粘連等患者自身因素，還有手術(shù)者對解剖位置辨認不清、操作不當(dāng)、過度牽拉膽囊等，應(yīng)用腹腔鏡膽囊逆行切除術(shù)，不僅能夠有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，如膽管損傷等，還能較少開腹手術(shù)對患者帶來的心理和生理上的傷害。要求手術(shù)者熟悉掌握膽囊解剖結(jié)構(gòu)，結(jié)合影像學(xué)資料，手術(shù)時仔細分離，及時處理出血。如果遇到復(fù)雜的病變、難以控制的出血、膽管損傷、不能清楚解剖的情況，應(yīng)及時果斷的轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點，臨床上應(yīng)得到廣泛的推廣和應(yīng)用。

參考文獻

[1]劉曉輝，謝開斌，李桂良，等.膽囊管逆行分離法在急性膽囊炎LC中的應(yīng)用[J].肝膽外科雜志，2009，17（4）：298-299.

[2]王戈，張洪軍，葉永強，等.腹腔鏡脾臟切除術(shù)23例[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2010，13（11）：901.

[3]何威，王衛(wèi)東，劉清波，等.脾動脈主干結(jié)扎法腹腔鏡巨脾切除術(shù)[J].肝膽外科雜志，2010，18（5）：372.

[4]孫明生，王平，周啟旭，等.腹腔鏡脾切除術(shù)治療外傷性脾破裂的體會[J].腹腔鏡外科雜志，2010，15（4）：283.