徐安波

摘要目的：探討多層螺旋CT尿路成像技術(shù)（CTU）在泌尿系統(tǒng)疾病診斷中的應(yīng)用價(jià)值，比較CTU和靜脈腎盂造影（IVP）檢查診斷泌尿系統(tǒng)疾病的準(zhǔn)確率，探討臨床上CTU取代IVP的可能性。方法：整理3年來完整的泌尿系疾病患者146例臨床資料，其中腎輸尿管結(jié)石69例、膀胱癌15例、腎盂旁囊腫和腎盂源性囊腫10例、雙側(cè)巨輸尿管癥6例、腎盂輸尿管腫瘤43例、腎盂輸尿管連接處畸形3例。全部行CTU和IVP檢查。結(jié)果：146例患者中CTU和lVP檢查診斷準(zhǔn)確率分別為979%（143/146）、692%（101/146）。CTU、IVP檢查時(shí)間分別為176±82分鐘、672±258分鐘，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。結(jié)論：CTU檢查在診斷泌尿系統(tǒng)疾病準(zhǔn)確率、了解病變周圍組織情況以及對(duì)梗阻遠(yuǎn)端尿路顯示率方面明顯優(yōu)于lVP檢查，在大部分情況下可以取代IVP檢查成為常規(guī)方法。

關(guān)鍵詞泌尿系疾病診斷X線計(jì)算機(jī)靜脈腎盂造影體層攝影術(shù)螺旋計(jì)算機(jī)

泌尿系統(tǒng)疾病特別是結(jié)石、腫瘤等疾病的發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)，加之輸尿管走行于腹膜后迂回彎曲，很容易造成診斷上的困難，傳統(tǒng)的泌尿系平片（KUB）和靜脈腎盂造影（IVP）技術(shù)由于檢查前準(zhǔn)備過程復(fù)雜、檢查需要時(shí)間長(zhǎng)等原因使其應(yīng)用稍受限制，并且對(duì)于泌尿系統(tǒng)內(nèi)部結(jié)構(gòu)無(wú)法很好的顯示容易導(dǎo)致漏診和誤診[1]。近年來隨著多層螺旋CT的發(fā)展，螺旋CT尿路成像技術(shù)（CTU）在很大程度上彌補(bǔ)了上述檢查的不足，甚至有文獻(xiàn)認(rèn)為CTU有代替?zhèn)鹘y(tǒng)的IVP的趨勢(shì)[2]。本文回顧性分析我醫(yī)院146例經(jīng)手術(shù)或（和）其他臨床綜合措施確診的，泌尿系統(tǒng)疾病患者的CTU和IVP檢查資料，旨在總結(jié)臨床診斷經(jīng)驗(yàn)，提高對(duì)CTU技術(shù)臨床應(yīng)用價(jià)值的再認(rèn)識(shí)。

資料與方法

2010～2012年行CTU和IVP檢查的146例泌尿系疾病患者的影像學(xué)資料，進(jìn)行回顧性總結(jié)分析，其中男84例，女62例，年齡18～72歲，平均52歲。病變種類包括腎輸尿管結(jié)石69例、膀胱癌15例、腎盂旁囊腫和腎盂源性囊腫10例、雙側(cè)巨輸尿管癥6例、腎盂輸尿管腫瘤43例、腎盂輸尿管連接處畸形3例。146例患者的臨床表現(xiàn)各不相同，主要癥狀包括：急性持續(xù)性或間隙性腰痛、腹痛79例，無(wú)痛性肉眼血尿56例，尿頻、尿急47例，尿痛43例，排尿不暢19例等。病程1周～3個(gè)月。全部行IVP和CTU檢查，并且最后全部經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)或（和）MRI檢查、B超證實(shí)診斷。

準(zhǔn)備工作：檢查前排除有禁忌證的患者，例如對(duì)碘過敏及甲狀腺功能亢進(jìn)者；有嚴(yán)重的心血管病變；腎功能嚴(yán)重?fù)p傷；急性傳染病及高燒患者；嚴(yán)重的尿閉、腎絞痛發(fā)作及全身衰竭者。主要適合泌尿系疾病，如結(jié)石、積水、先天畸形等；全血尿、膿尿不明原因的患者。腹膜后腫瘤的診斷；要求了解損傷程度和損傷范圍；門靜脈高壓癥術(shù)前觀察患者的腎功能狀況。要全面了解患者的臨床癥狀和各項(xiàng)生理、生化指標(biāo)，根據(jù)患者情況選擇正確的排泄期延遲時(shí)間。檢查前患者作好一般腹部準(zhǔn)備，如檢查前12小時(shí)內(nèi)禁食，并在前1天晚上服用瀉藥排空腸道內(nèi)容物以免影響圖像質(zhì)量。

IVP檢查：患者取仰臥位首先攝腹部平片1張，然后采用腹部輕加壓，經(jīng)肘靜脈快速注入60%泛影葡胺50ml，于7、15和30分鐘后各攝雙腎區(qū)片1次，35分鐘后行松壓攝影全腹片1次，部分顯示較差者延長(zhǎng)60～120分鐘攝影，疑有腎下垂者可采取站立位攝取全尿路片[3]。

CTU檢查：采用Siemens Sensation 64層螺旋CT機(jī)。參數(shù)：機(jī)架轉(zhuǎn)速0.33秒/圈，準(zhǔn)直0.625mm×64，管電壓100～120kV，管電流165mA，矩陣512×512，常規(guī)重建層厚5mm，薄層重建層厚0.75mm/0.50mm，螺距0.9。囑患者仰臥位，掃描范圍自腎上極至恥骨聯(lián)合。先進(jìn)行常規(guī)平掃再采用MEDRAD高壓注射系統(tǒng)，經(jīng)前臂3.5ml/秒注射碘海醇80～100ml，采用restart造影劑追蹤技術(shù)，選擇造影劑CT值ROI為腎上極層面主動(dòng)脈，當(dāng)CT值達(dá)120Hu時(shí)自動(dòng)啟動(dòng)動(dòng)脈期掃描，30秒后進(jìn)行靜脈期掃描。掃描完畢后病可來回走動(dòng)，約半小時(shí)后再進(jìn)行延時(shí)期掃描。根據(jù)腹部平片監(jiān)測(cè)的腎臟排泄情況，結(jié)合患者實(shí)際情況合理安排掃描時(shí)間，最長(zhǎng)可延至24小時(shí)后掃描。對(duì)動(dòng)靜脈期顯示不佳的腎盂、輸尿管及膀胱占位，此檢查都能看到高密度造影劑中的充盈缺損，邊緣顯示清楚范圍顯示明了，對(duì)于平掃不能發(fā)現(xiàn)的陰性結(jié)石，此檢查也可通過造影劑中斷現(xiàn)象加以診斷。值得我們注意的是濃度過高的造影劑容易掩蓋小的占位和結(jié)石[4]，操作時(shí)應(yīng)注意。所獲得數(shù)據(jù)進(jìn)行有效層厚lmm，間隔08mm，F(xiàn)Cl0，USO過濾重建，圖像傳輸?shù)絍itrea工作站。平掃期主要重建泌尿系多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）圖像，動(dòng)脈期主要重建腎臟及血管MPR、CPR、容積顯示（VR）、（MIP）圖像，靜脈期及延時(shí)期重建整個(gè)泌尿系MPR、CPR、VR、MIP圖像。三維重建是掃描所獲得的原始數(shù)據(jù)經(jīng)計(jì)算機(jī)程序處理并重現(xiàn)出直立的立體圖像。其具體技術(shù)包括表面遮蓋顯示（SSD）、最小密度投影（MINP）、VR和射線總和投影（RAYSUM）及CPR等。我們要根據(jù)各期特點(diǎn)和目的選擇適合的技術(shù)進(jìn)行圖像重建[5]。

觀察指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)行CTU和IVP檢查分別使用時(shí)間和確診的例數(shù)、例率。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：將文中統(tǒng)計(jì)及檢測(cè)所得數(shù)據(jù)采用SPSS16.50統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行相關(guān)處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，進(jìn)行u檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例（n）、率（%）表示，進(jìn)行x2檢驗(yàn)，以P<0.05為表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

本組146例患者兩種檢查情況，見表1。

本組146例患者中CTU和lVP檢查診斷準(zhǔn)確率分別為979%（143/146）、691%（101/146）。CTU、IVP檢查時(shí)間分別為176±82分鐘、672±258分鐘，兩種檢查觀察指標(biāo)相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。見表2。

討論

IVP是泌尿系統(tǒng)的常用檢查方法，可以觀察泌尿系統(tǒng)整體形態(tài)，直觀地表現(xiàn)病變部位、腎盂輸尿管擴(kuò)張積水程度、反映腎功能損害情況和程度。但是IVP也存在明顯的缺點(diǎn)，當(dāng)腸道準(zhǔn)備不佳時(shí)IVP檢查顯影質(zhì)量較差，難以顯示較小的病變。對(duì)陰性尿路結(jié)石IVP僅能顯示為充盈缺損，易與輸尿管蠕動(dòng)或是腸道氣體混淆而誤診。IVP檢查需用腹帶壓迫患者腹部使患者感到不適。在某些梗阻性病變患者，腎臟排泄受阻或者腎功能受損時(shí)患側(cè)尿路往往無(wú)法顯示，有時(shí)需要行RP進(jìn)一步檢查。IVP對(duì)腎實(shí)質(zhì)病變未壓迫侵犯集合系統(tǒng)常無(wú)法顯示，而對(duì)壓迫集合系統(tǒng)的病變也只能顯示其輪廓而無(wú)法提供定性診斷的依據(jù)[6]。IVP可能會(huì)遺漏很多上尿路病變甚至腫瘤。CTU是伴隨螺旋CT的發(fā)展而形成的一種新的檢查手段，利用后處理重建技術(shù)對(duì)病變的顯示更加清晰直觀，在腎臟、輸尿管、膀胱病變中具有IVP無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)，有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。CTU結(jié)合平掃及增強(qiáng)后多期掃描，可以顯示病變對(duì)周圍組織的侵襲、判斷腎臟的功能及IVP無(wú)法顯示的病灶周圍的累及情況。

CTU主要應(yīng)用于泌尿系結(jié)石、腫瘤、尿路先天畸形等，與IVP相比較呈現(xiàn)許多優(yōu)勢(shì)。X線陽(yáng)性或陰性結(jié)石CTU均能發(fā)現(xiàn)。而IVP對(duì)于陽(yáng)性結(jié)石較為敏感，陰性結(jié)石則不能顯示，且易受腸內(nèi)容物的干擾出現(xiàn)誤判。近幾年來，泌尿系腫瘤的檢出率呈逐年上升的趨勢(shì)，CTU結(jié)合增強(qiáng)多期掃描對(duì)于腎臟腫瘤的大小、定位、定性具有良好的判斷，VR重建可清晰顯示腫瘤大小及累及范圍。而IVP只能根據(jù)腎盞的破壞、分離等間接征象提示病變，而無(wú)法判定病變性質(zhì)，直徑<2cm腫瘤IVP常無(wú)法顯示。對(duì)于輸尿管腫瘤IVP僅能提示輸尿管梗阻及腎臟顯影延遲，無(wú)法區(qū)分梗阻是由炎性狹窄、陰性結(jié)石或是腫瘤引起，對(duì)輸尿管病變的診斷具有局限性，CTU診斷泌尿系腫瘤有明顯優(yōu)勢(shì)。對(duì)于泌尿系先天性畸形CTU可多平面重建得到三維圖像，從而明確畸形的精確類型，CTU幾乎可以確診所有馬蹄腎和盆腔腎，而IVP只能顯示較為常見的尿路畸形，對(duì)于較為復(fù)雜的尿路畸形顯示欠佳。本組146例患者中腎輸尿管結(jié)石69例、膀胱癌15例、雙側(cè)巨輸尿管癥6例、腎盂輸尿管腫瘤43例，應(yīng)用CTU診斷率均達(dá)100%。總而言之，CTU檢查在診斷泌尿系統(tǒng)疾病準(zhǔn)確率、了解病變周圍組織情況以及對(duì)梗阻遠(yuǎn)端尿路顯示率方面明顯優(yōu)于lVP，在很多情況下IVP檢查已經(jīng)成為常規(guī)檢查。

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