李向麗等

摘要目的：探討胃腸道間質(zhì)瘤的CT表現(xiàn)及鑒別診斷。方法：對(duì)14例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的胃腸道間質(zhì)瘤患者作回顧性分析，全部病例均行16排螺旋CT平掃和三期增強(qiáng)掃描。結(jié)果：腫瘤發(fā)生于胃部5例，小腸4例，結(jié)腸1例，直腸2例，食管1例，腸系膜1例。14例中，惡性11例，良性3例。結(jié)論：CT可作為GIST常規(guī)檢查方法，其敏感性高，定位相對(duì)清楚，并對(duì)定性及鑒別診斷有幫助。

關(guān)鍵詞胃腸道間質(zhì)瘤CT表現(xiàn)鑒別診斷

胃腸道間質(zhì)瘤指從食管一直到直腸的消化管的非上皮、非淋巴造血組織、呈梭形細(xì)胞分化為主的腫瘤。這類腫瘤細(xì)胞主要為梭形細(xì)胞，故曾稱平滑肌瘤[1]。

資料與方法

本組患者14例，男8例，女6例，年齡10～75歲，平均514歲。14例有完整CT檢查資料，其中6例有胃腸造影資料，5例有超聲內(nèi)鏡資料，全部病例均行手術(shù)病理（免疫組化）證實(shí)。主要臨床癥狀為腹部包塊4例，肛門指檢腫塊1例，消化道出血4例（便血3例，嘔血1例），腹痛2例，腹脹伴嘔吐1例，另2例分別在體檢和其他原因做CT檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。

14例患者均行水充盈法CT檢查準(zhǔn)備，方法：患者禁食8小時(shí)，掃描前15～20分鐘肌注山莨菪堿20mg，掃描前口服溫開(kāi)水800～1000ml，螺旋CT掃描采用16排CT機(jī)，均行平掃及三期增強(qiáng)掃描。層厚、層距均為8mm，螺距10平掃后，經(jīng)肘靜脈使用高壓注射器團(tuán)注法（33ml/秒）注入碘海醇，劑量按15ml/kg，注射開(kāi)始后25～30秒行動(dòng)脈期掃描，50～60秒間開(kāi)始掃描靜脈期，3分鐘延遲掃描。較小病灶取5mm層厚和間隔。

結(jié)果

GIST的性質(zhì)：14例GIST中，良性3例，惡性11例。其中肝轉(zhuǎn)移2例，侵犯鄰近臟器和肌肉2例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例，腹膜腔轉(zhuǎn)移1例。

GIST的部位、形態(tài)、大小和生長(zhǎng)方式：病變發(fā)生在胃部5例，小腸4例，結(jié)腸1例，直腸2例，食管1例，腸系膜1例。腫塊呈類圓形或橢圓形9例，分葉狀5例（均為惡性）。腫塊大小不一，良性間質(zhì)瘤3例，直徑≤5cm。11例惡性GIST中，腫瘤直徑≥5cm 8例（7273%）。生長(zhǎng)方式：腔內(nèi)型3例，向腔內(nèi)外突出者（混合型）4例，向腔外突出者（腔外型）7例。

GIST的密度改變和強(qiáng)化特征：CT平掃為較均勻的低密度，有4例出現(xiàn)鈣化，8例腫瘤中心出現(xiàn)更低密度壞死和囊變區(qū)。注射對(duì)比劑后動(dòng)脈期瘤體實(shí)質(zhì)部分輕中度強(qiáng)化，部分明顯強(qiáng)化，靜脈期和延遲期明顯增強(qiáng)，中心壞死和囊變區(qū)無(wú)強(qiáng)化。

腹水和腫瘤轉(zhuǎn)移：有1例腸系膜惡性間質(zhì)瘤出現(xiàn)腹水；1例直腸內(nèi)、1例胃部間質(zhì)瘤發(fā)生肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶。

討論

GIST可發(fā)生于任何年齡，40～60歲多見(jiàn)[2]，男性稍多于女性，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，最常見(jiàn)的癥狀為消化道出血，其次為食欲減退、上腹部隱痛、脹痛。

GIST的病理特點(diǎn)：GIST起源于多分化潛在的間質(zhì)纖維細(xì)胞，病理上主要由胃腸道肌層梭形細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、多形性細(xì)胞所組成[3，4]。根據(jù)其電鏡及免疫組化特點(diǎn)可分為如下幾類：①平滑肌分化腫瘤；②神經(jīng)或自主分化腫瘤；③具有平滑肌及自主神經(jīng)雙向分化的腫瘤；④特殊分化腫瘤。以上幾型中以第一及第二型最為常見(jiàn)，約70%左右，其中又以第一型最常見(jiàn)，約占其中50%。第三及第四型非常少見(jiàn)，尤以第四型更少見(jiàn)。

Amin等根據(jù)鑒別良性及惡性胃腸道間質(zhì)瘤的主要指標(biāo)將其分為3個(gè)組：①良性：腫瘤最大直徑<5cm，分裂像<5個(gè)/50HPF；②交界性或低度惡性：分裂像少于5個(gè)/50HPF，但腫瘤最大直徑>5cm；③惡性：分裂像>5個(gè)/50HPF，腫瘤腫瘤最大直徑也>5cm。由于條件限制，本組病例只分良性3例，惡性11例，未按以上標(biāo)準(zhǔn)細(xì)分，也是不足之處。

GIST的CT表現(xiàn)：①平掃：腫瘤形態(tài)呈圓形或橢圓形，部分呈分葉狀。本組5例腫瘤邊緣出現(xiàn)分葉狀改變。腫塊密度為等密度或高、等、低、混雜密度，瘤體內(nèi)常因出血、壞死和囊變，表現(xiàn)為密度不均勻。本組有4例出現(xiàn)多個(gè)小點(diǎn)狀鈣化，2例見(jiàn)瘤體內(nèi)有高密度出血。當(dāng)腫瘤壞死與胃腸道相通時(shí)，可出現(xiàn)水和（或）氣體充填影。②增強(qiáng)掃描：腫瘤呈不均勻強(qiáng)化12例，其中8例瘤體內(nèi)出現(xiàn)大片或多個(gè)小片狀壞死。瘤周多表現(xiàn)為花邊樣和結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，部分病例瘤體呈團(tuán)絮狀強(qiáng)化，瘤體內(nèi)和瘤周可見(jiàn)線狀或成簇狀排列的小血管影。

GIST的鑒別診斷：GIST的臨床診斷較困難，需與下列疾病進(jìn)行鑒別，①胃腸道癌：癌起源黏膜層，表現(xiàn)為黏膜皺襞明顯破壞、中斷，局部形成形態(tài)不規(guī)則腫塊，管壁常增厚、僵硬，與鄰近組織分界不清，易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本組有3例術(shù)前誤診為胃腸道癌，后經(jīng)病理證實(shí)為胃腸道間質(zhì)瘤。②消化道腺瘤：尤其是起源于胃后壁的胃間質(zhì)瘤需與向外生長(zhǎng)的胃腺瘤相區(qū)別。胃間質(zhì)瘤通常見(jiàn)于胃的近端部分，而胃腺瘤多見(jiàn)于胃的遠(yuǎn)端部分。胃腺瘤鄰近腫塊的胃壁增厚，胃周淋巴結(jié)可增大[5]。③類癌：類癌主要發(fā)生于回腸末端，且多引起粘連改變，極少發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，臨床可以產(chǎn)生皮膚潮紅、腹瀉、腹痛和哮喘等類癌綜合征。④淋巴瘤：浸潤(rùn)性胃惡性淋巴瘤表現(xiàn)為粗大而僵硬的黏膜皺襞，腫塊型表現(xiàn)為多發(fā)的、不規(guī)則的充盈缺損，潰瘍型表現(xiàn)為大而不規(guī)則的龕影伴有胃壁增厚。小腸惡性淋巴瘤CT可見(jiàn)“夾心面包征”和“動(dòng)動(dòng)脈瘤樣唱腔擴(kuò)張征”易于GIST相鑒別；⑤平滑肌類腫瘤：平滑肌類腫瘤影像表現(xiàn)難與GIST相區(qū)別，同樣表現(xiàn)為局部腫塊、腫塊內(nèi)可見(jiàn)壞死或鈣化，臨近胃腸道壁無(wú)增厚、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見(jiàn)等征象，但病理上平滑肌類腫瘤CD117及CD34呈陰性反應(yīng)，可加以鑒別。

總之，胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）的影像表現(xiàn)缺乏特異性，難于與其他病變相鑒別，熟悉GIST的影像表現(xiàn)、鑒別診斷要點(diǎn)并細(xì)致觀察病變，對(duì)影像科醫(yī)生的診斷工作大有益處。盡管CT對(duì)胃腸道間質(zhì)瘤的檢查率高和術(shù)前定性診斷有幫助、但在實(shí)際工作中，常因腫瘤體積較大、并與相鄰組織器官分界不清時(shí)，確定其組織來(lái)源尚有一定困難，需結(jié)合胃腸造影和內(nèi)鏡檢查，來(lái)提高定位的準(zhǔn)確度。

參考文獻(xiàn)

1武忠弼，楊光華，主編[M].中華外科病理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：668.

2葉惠義，李樹(shù)峰，趙瑞峰，汪偉，主編.實(shí)用腹部綜合影像診斷學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：270.

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5劉偉峰，丁漢軍，王海林，等.胃腸道間質(zhì)瘤的影像表現(xiàn)及誤診分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2005，13（4）：316.