劉富民等

原發(fā)性肺癌在近20年內發(fā)病率逐年升高，2004年上海市肺癌分別居男女惡性腫瘤發(fā)病率的第1位和第2位[1]。其中非小細胞癌在確診時僅20%～30%Ⅰ期和Ⅱ期，40%～50%Ⅲ期，30%Ⅳ期[2]，而ⅢB期及Ⅳ期已經失去手術機會。目前同步放化療已經成為國際上治療局部晚期不能手術非小細胞癌患者的標準治療[3]。

傳統(tǒng)的放射治療由于放射野大、正常肺組織對放射線耐受量低，使其應用受到一定的限制。125I粒子植入術將放射性粒子按腫瘤大小、形態(tài)植入腫瘤內或受腫瘤侵犯的組織中，通過微型放射源發(fā)出持續(xù)、短距離的放射線，使腫瘤組織遭受最大程度的殺傷，而正常組織不損傷或僅有微小損傷，最終達到治療目的。2009年1月～2011年1月收治非小細胞肺癌患者23例，進行125I粒子植入聯(lián)合吉西他濱-順鉑方案進行4個周期化療，現報告如下。

資料與方法

本組患者23例，男15例，女8例。年齡45～78歲，平均623歲，影像學及病理學資料完善，中心型14例，周圍型9例，鱗癌12例，腺癌11例。治療前胸外科和放射科聯(lián)合會診確定皆為而ⅢB期及Ⅳ期，無放化療禁忌證，納入本計劃，粒子植入由放射科完成，化療在胸外科完成。

粒子術前準備：常規(guī)胸部增強，由TPS系統(tǒng)確立預計微粒子用量（放射性總活度）、粒子數、最佳分布、可行性分布，腫瘤和血管的關系，制定科學的治療計劃。復查出凝血時間、血常規(guī)及心電圖檢查等，在術前30分鐘肌內注射血凝酶和鹽酸哌替啶，開放靜脈通道，心電監(jiān)護。

粒子植入過程：所有患者均由CT引導定位、置入槍、穿刺針125I粒子為中國原子能研究所提供，粒子活度050～075mCi?；颊哌x擇合適的體位，常規(guī)消毒鋪巾，并沿穿刺位置和方向進行局部麻醉，然后將置入針按照預設穿刺的位置、方向及深度穿刺至腫瘤內，局部進行CT掃描進一步確定穿刺針的位置，準確無誤后，將置入針穿至所需置入粒子的最遠端。放射性125I粒子從粒子槍內經置入針置入腫瘤內；不斷地調節(jié)置入針的方向和位置將125I粒子按TPS確定的計劃均勻地置入腫瘤內。術后復查CT了解有無氣胸及粒子分布。

化療方案：粒子植入術后1周，開始吉西他濱：1000mg/m2，靜滴（第1、8天）；順鉑75mg/m2，靜滴（第1天），21天重復1次，化療4個周期。同時給予相關支持治療。

療效評價：化療結束1個月，2個月，3個月，6個月分別給予CT平掃測量腫瘤大小，采用WHO實體瘤療效評價標準：①完全緩解（CR）：腫瘤完全消失超過1個月。②部分緩解（PR）：腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮小達50%，其他病變無增大，持續(xù)超過1個月。③病變穩(wěn)定（SD）：病變兩徑乘積縮小不超過50%，增大不超過25%，持續(xù)超過1個月。④病變進展（PD）：病變兩徑乘積增大超過25%。

結果

其中CR 9例（鱗癌7例、腺癌2例），PR 10例（鱗癌4例，腺癌6例）。SD 3例（鱗癌1例，腺癌2例），PD 1例（腺癌），總體有效率（CR+PR）823%。和國內報道的聯(lián)合治療的829%的有效率基本一致。但在進一步隨訪中第3個月已經有4例病變進展，6個月甚至高達10例（其中1例死亡），目前還在進一步隨訪中。

討論

放化綜合治療已成為公認的局部晚期肺癌的治療方案，多家研究機構證明，相伴療法能明顯提高生存率。順鉑單藥應用對非小細胞肺癌放療具有增敏作用。從理論上講，放化同期進行通過空間合作和相互增敏作用，是一種最佳的綜合治療方式。

吉西他濱以其高效低毒的優(yōu)勢近年來廣泛應用于NSCLC的治療。文獻報道，吉西他濱與順鉑聯(lián)合化療治療NSCLC的有效率31%～54%[4]，而最近國外的一項老年人研究亦顯示，老年晚期非小細胞肺癌患者和較年輕患者一樣，吉西他濱與順鉑聯(lián)合化療也很好的耐受性和療效[5]。因此衛(wèi)生部《原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2011年版）》作為非小細胞癌一線治療化療方案進行推薦。

125I粒子近距離治療時近20年發(fā)展起來的新技術，125I粒子有602天的半衰期，可提供約200天左右的持續(xù)照射（3個半衰期），有效殺傷范圍17mm它有類似于超分割放療的生物學特性，通過連續(xù)釋放低能量γ射線，能夠對進入不同分裂周期的腫瘤細胞進行不間斷的照射，增加了腫瘤細胞的自我增敏，同時，低劑量照射可降低氧增強比值，增加腫瘤內乏氧細胞的敏感性，從而增強對腫瘤細胞的殺滅作用。

由于125I粒子這種保護正常組織的特點和吉西他濱/順鉑方案的高效低毒的優(yōu)勢，使得具有一些基礎疾病的老年非小細胞肺癌患者能夠使用放化療同期治療方案而達到最佳療效。

本組病例有效率較高，可能與評價標準有關，在本組病例3個月的CT復查就已經有4例病變進展，6個月甚至高達10例（其中1例死亡），然而腫瘤治療的最終目的是提高生活質量，延長生存期，僅以腫瘤的大小為評價標準顯然不能讓人滿意，在此期待大樣本多中心以生存時間為標準最佳方案推出。

參考文獻

1上海市疾病控制中心.2006年上海市惡性腫瘤報告.上海市疾病控制中心專業(yè)報告，2007：35-36.

2湯釗猷.現代腫瘤學.上海：復旦大學出版社，2011：1093-1094.

3Powell NP，Orourlce NP.Concurrent chemoradiotherapy in non-small cell lung cencer.Cochrance Databse Sys Rev，2004，18（4）：2140.

4Manegold C，Zatloukal P，krejcy K，et al.Gemcitabine in non-small-cell ling Cancer[J].Invest New Drugs，2000，18（1）：29-42.

5Ricci S，Antonuzzo A，Galli L，et al.Gemcitabine monotherapy in elderly patients with advanced non-small-cell lung cancer lung cancer：A multicenter phase IIstudy[J].lung cancer，2000，27（2）：75-80.