王躍海

肝膽系統(tǒng)疾病主要見于肝炎、脂肪肝、肝硬化、膽囊炎、膽石癥等，是北方地區(qū)常見病、多發(fā)病，其病因與精神因素和飲食因素有關(guān)，臨床以脅肋疼痛、脹滿為主要癥狀，可伴有放射性疼痛，食欲減退、惡心嘔吐、四肢乏力、精神倦怠、睡眠欠佳等癥狀。

肝膽系統(tǒng)疾病與中醫(yī)脅痛、黃疸、積聚等病癥相對應(yīng)。肝氣郁結(jié)、肝失調(diào)達(dá)，瘀血停著，痹阻經(jīng)絡(luò)為該類疾病重要原因。肝膽系統(tǒng)瘀血癥的診斷主要標(biāo)準(zhǔn)為：舌質(zhì)紫暗或舌體瘀斑瘀點(diǎn)，脈澀或結(jié)、代，固定性疼痛，肌膚甲錯(cuò)等。

筆者自2008年以來，應(yīng)用活血化瘀之法以復(fù)元活血湯加減，治療肝膽病65例，取得良好療效。

資料與方法

65例患者在臨床表現(xiàn)上都不同程度存在脅痛、脹滿、納呆、惡心，均經(jīng)B超及實(shí)驗(yàn)室檢查確診為肝膽疾病，其中男30例，女35例，年齡14～75歲。

方法：除急、重癥患者給予相應(yīng)的西藥治療外，均以復(fù)元活血湯為基本方進(jìn)行加減。柴胡15g，大黃10～15g，當(dāng)歸15g，赤芍15g（分沖），炮山甲10個(gè)，虎杖15個(gè)，甘草10g。每日1劑，水煎服，早晚分服。兼肝郁氣滯者佐以疏肝理氣，加制香附15g、郁金10g、青皮10g、佛手15g、木香10g、炒川楝子10g；兼肝膽結(jié)石佐以通絡(luò)排石，加海金沙30g、金錢草30g、雞內(nèi)金10g、漏蘆15g、王不留行10g；兼肝膽濕熱者佐以化濕清熱，加龍膽草15g、黃芩15g、苦參15g、夏枯草15g、白花蛇舌草15g、蚤休10g；兼脾胃虛弱佐以健脾益氣加黨參15g、焦白術(shù)15g、半夏10g、云苓20g、砂仁10g。

結(jié)果

65例中臨床治愈45例，占69.2%（臨床癥狀及體征消失，輔助檢查結(jié)果恢復(fù)正常）；顯效12例，占18.5%（臨床癥狀及體征消失，輔助檢查結(jié)果基本正常）；有效4例，占6.15%（臨床癥狀及體征明顯改善）；無效4例，占6.15%（病情無改善或加重）；總有效率93.85%。

例1：患者，女，24歲，農(nóng)民。主因產(chǎn)后鞏膜黃染呈進(jìn)行性加重1天，于2008年9月25日住院治療。入院癥狀見精神倦怠，胸悶氣短，周身乏力，嗜睡、惡心、口干渴，舌淡苔薄白，脈細(xì)澀。查體：T 36.8℃，P 110次/分，R 20次/分，BP 135/90mmHg，全身皮膚輕中度黃染，鞏膜重度黃染，右上腹壓痛（+），宮底平臍，收縮好，產(chǎn)后惡露不多，小便深黃。急查血、尿常規(guī)、離子、肝功、腎功、凝血酶原時(shí)間及活動(dòng)度、肝膽B(tài)超等，診斷為產(chǎn)后脂肪肝，產(chǎn)后感染，給予抗炎、保肝、促進(jìn)肝細(xì)胞再生，糾正水、電解質(zhì)紊亂、支持對癥治療。中醫(yī)診斷為急黃屬肝膽?zhàn)龆?、濕熱互結(jié)，治以活血化瘀、清肝解毒、利膽退黃：赤芍15g，柴胡15g，大黃10g，茵陳30g，三七粉5g（沖服）虎杖15g，當(dāng)歸15g，梔子10g，白花蛇舌草15g，蚤休10g土茯苓15g，生甘草10g。每日1劑，早晚分服。病程第8天，出現(xiàn)大量腹水，上方加紫苑10g，桔梗10g，開肺氣、利三焦，“提壺揭蓋”并加強(qiáng)活血化瘀藥物。后期予以益氣健脾、活血化瘀：生黃芪30g，太子參15g，柴胡10g，大黃3g，當(dāng)歸15g，白術(shù)10g，薏苡仁15g，云苓15g，山藥15g，生甘草10g。治療1個(gè)月，諸癥狀消失，理化檢查結(jié)果，均恢復(fù)正常，痊愈出院。

例2：患者，男，72歲，離休干部。2010年9月18日初診。自述脅肋疼痛難忍，腹脹納呆，時(shí)有惡心嘔吐，乏力，動(dòng)則汗出。其舌質(zhì)黯紅，苔黃，診其脈弦數(shù)。B超檢查：膽囊頸部結(jié)石1.2cm×1.0cm膽囊炎。中醫(yī)辨證為脅痛屬血瘀型，治以活血化瘀、行氣止痛：柴胡15g，酒制大黃10g，當(dāng)歸15g，赤芍15g，三七粉5g（沖服），金錢草30g，海金砂30g，滑石10g，雞內(nèi)金10g。白花蛇舌草15g，炮山甲10g，虎杖15g，浙貝母10g，白術(shù)15g，甘草10g。每日1劑，水煎服，每次頓服250ml，每日2次。服藥14劑后再行B超檢查：膽囊頸部結(jié)石縮小至0.8cm×0.6cm，上方隨癥狀加減，服60劑，臨床癥狀及體征完全消失，B超檢查：膽囊恢復(fù)正常，未見結(jié)石影，病情痊愈。

討論

肝膽病在祖國醫(yī)學(xué)中屬“脅痛”、“黃疸”、“痞滿”范疇，病變部位主要在于肝膽，但與脾胃密切相關(guān)。肝藏血主疏泄，性喜條達(dá)而惡抑郁，體陰而用陽，為罷及之本。膽附于肝，其經(jīng)脈相互絡(luò)屬，為中精之府，內(nèi)藏精汁?！稏|醫(yī)寶鑒》“肝之余氣，泄于膽，聚而為精”。泄于小腸以助消化，《素問·五臟生成篇》“以肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不至遏郁，則血脈通暢”.若肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，經(jīng)氣不利，脈絡(luò)不通，復(fù)加情志不遂，飲食所傷則氣機(jī)升降失常，氣血失和。最終導(dǎo)致肝之經(jīng)脈氣滯血瘀，出現(xiàn)脅痛、脹滿、腹脹納呆等癥。

筆者應(yīng)用復(fù)元活血湯加減做了肝膽疾患，主要立法于“不通則痛”的理論。脅痛多因瘀血留著脅下，故治療以活血化瘀為主，兼以行氣止痛。方中大黃蕩滌留瘀敗血，柴胡疏肝理氣，兩藥相合一升一降，調(diào)暢氣機(jī)，活血化瘀、疏肝利膽，攻下脅下瘀滯為君藥。當(dāng)歸、赤芍、三七粉祛瘀活血、消腫止痛為臣藥。佐以炮山甲、虎杖解痙通絡(luò)、軟堅(jiān)散結(jié)。甘草緩急止痛、調(diào)和諸藥。全方能使瘀去新生、氣行絡(luò)通，故脅痛自平。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)：活血祛瘀藥不僅具有活血祛瘀、消腫止痛作用，而且具有鎮(zhèn)痛消炎作用，能改善局部組織是血液循環(huán)，促進(jìn)炎性物質(zhì)的吸收，緩解平滑肌痙攣，松弛歐狄氏括約肌痙攣，使腸蠕動(dòng)收縮幅度增大，有利于保肝利膽。因此，肝膽疾病從瘀論治，不僅療效可靠，而且還能縮短療程，提高療效。