劉紅章等

摘要目的：探討大面積腦梗死并發(fā)腦疝的外科治療效果。方法：收治經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓治療大面積腦梗死并發(fā)腦疝患者26例，對(duì)臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：26例患者中，存活23例，死亡3例。術(shù)后6個(gè)月根據(jù)格拉斯哥治療結(jié)果分析，良好15例，中殘2例，重殘6例，死亡3例。結(jié)論：對(duì)保守治療無(wú)效的大面積腦梗死并發(fā)腦疝的患者，標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)能顯著改善患者的預(yù)后。合理選擇手術(shù)適應(yīng)證，準(zhǔn)確把握手術(shù)時(shí)機(jī)以及充分手術(shù)減壓是治療成功的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞大面積腦梗死并發(fā)腦疝標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)外科治療

大面積腦梗死是缺血性疾病中病死率和致殘率都很高的惡性腦梗死，常因大范圍的腦腫脹致顱內(nèi)急速增高而死于腦疝。2006年9月～2011年9月采用標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓治療大面積腦梗死并發(fā)腦疝患者26例，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

本組患者26例，男14例，女12例，年齡30～79歲，平均568歲；其中缺血性腦卒中24例，外傷性2例；既往有高血壓史12例，心臟病史6例，糖尿病史8例。

臨床表現(xiàn)：入院時(shí)均有不同程度意識(shí)障礙及肢體活動(dòng)障礙。雙側(cè)瞳孔散大6例，一側(cè)瞳孔散大20例。GCS評(píng)分3～8分。

影像學(xué)檢查：所有患者均行頭顱CT或MRI檢查：無(wú)腦出血及占位性病變，均為幕上大面積腦梗死。腦梗死發(fā)生于大腦半球左側(cè)21例，右側(cè)5例。其中梗死灶位于顳頂葉5例，額顳葉10例，額顳頂葉7例，顳頂枕葉4例。梗死面積76cm×62cm～110cm×70cm。中線(xiàn)移位≥10cm。腦室及環(huán)池受壓變窄或消失。

手術(shù)指征：①經(jīng)12～24小時(shí)積極內(nèi)科治療無(wú)效或病情呈進(jìn)行性加重；②3分≤GCS評(píng)分≤13分；③雙側(cè)瞳孔散大或僅患側(cè)瞳孔散大；④CT或MRI見(jiàn)大面積腦梗死并且中線(xiàn)結(jié)構(gòu)移位≥5mm，腦室及環(huán)池受壓；⑤無(wú)其他嚴(yán)重疾病。

手術(shù)方法及術(shù)后治療：采用氣管插管全身麻醉，患者取平臥位，頭偏向健側(cè)，病變側(cè)朝上。標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)，咬平前、中顱底以充分減壓，使顳葉組織向減壓窗膨出，緩解鉤回疝對(duì)腦干的壓迫，咬去蝶骨嵴返折部，使側(cè)裂血管充分減壓，同時(shí)應(yīng)用人工硬腦膜減張縫合將硬膜擴(kuò)大修補(bǔ)[1]。術(shù)中不作梗死腦組織切除。術(shù)后給予脫水降顱壓等與內(nèi)科保守治療基本一致。估計(jì)術(shù)后短時(shí)間不能清醒，及早行氣管切開(kāi)；一旦病情允許，行高壓氧等治療。

結(jié)果

26例患者中，存活23例，死亡3例。術(shù)后6個(gè)月根據(jù)格拉斯哥治療結(jié)果分析，良好15例，中殘2例，重殘6例，死亡3例。

討論

大面積腦梗死目前多采用頸內(nèi)動(dòng)脈主干、大腦中動(dòng)脈主干或皮層支的完全性卒中，病灶波及兩個(gè)以上腦葉或占據(jù)同側(cè)大腦半球的1/2～2/3為診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。大面積腦梗死病情常呈發(fā)病急病情重的特點(diǎn)。發(fā)生腦疝及病死率和致殘率均較高，治療棘手。在發(fā)病早期，雖然可采用溶栓和常規(guī)內(nèi)科治療，但多數(shù)患者的病情仍進(jìn)行性惡化療效均欠佳[3]。大面積腦梗死并發(fā)腦疝的發(fā)生率15%～20%，保守治療的病死率高達(dá)80%～90%。若不進(jìn)行減壓手術(shù)，極有可能發(fā)生危及生命。因此對(duì)保守治療無(wú)效的大面積腦梗死并發(fā)腦疝的患者，積極進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)能顯著改善患者的預(yù)后。手術(shù)效果關(guān)鍵在于手術(shù)適應(yīng)證的合理選擇，并及時(shí)把握手術(shù)時(shí)機(jī)。

因此，標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)是治療大面積腦梗死并發(fā)腦疝的有效方法。及時(shí)把握手術(shù)時(shí)機(jī)，不但可以挽救大部分此類(lèi)患者的生命，而且可以使多數(shù)存活患者獲得較好的生存質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

1江基堯.介紹一種臨床常用的標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)[J].中華神經(jīng)外科雜志，1998，14：（2）381.

2張貴迎.大面積腦梗死39例臨床分析[J].醫(yī)藥論壇雜志，2005，26（17）：90.

3鄭培迎，金研，張永蛾，等.大面積腦梗死急性期治療的探討[J].腦與神經(jīng)疾病雜志，2001，9（3）：159-160.