孟祥任

摘要目的：探討腹腔鏡治療急性膽囊炎的價(jià)值與體會(huì)。方法：收治急性膽囊炎患者68例，采用腹腔鏡膽囊切除治療。結(jié)果：68例均得到隨訪，時(shí)間0.5～2年，平均13個(gè)月，隨訪結(jié)果示，患者均康復(fù)無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：腹腔鏡治療急性膽囊炎，臨床療效滿意，但需要術(shù)者但需要術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)豐富及腹腔鏡操作嫻熟解剖清楚。

關(guān)鍵詞腹腔鏡急性膽囊炎膽囊切除術(shù)并發(fā)癥

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）因其手術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快、傷口瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)[1]，目前已廣泛應(yīng)用于臨床，急性膽囊炎患者行LC術(shù)已從原來(lái)的禁忌證轉(zhuǎn)變?yōu)槌Ｒ?guī)手術(shù)。2009年1月～2011年1月采用LC術(shù)治療急性膽囊炎患者68例，經(jīng)隨訪療效顯著，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

資料與方法

本組患者68例，男43例，女25例；年齡20～67歲，平均34.7歲。所有病例符合以下標(biāo)準(zhǔn)：病程12小時(shí)～10天，表現(xiàn)為右上腹或劍突下疼痛，查體見(jiàn)右上腹壓痛、肌緊張，墨菲氏征陽(yáng)性；實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常[正常值（4～10）×109]；B超檢查：膽囊體積增大，周?chē)e液，壁厚>3mm，部分有雙邊影，膽囊炎合并膽囊結(jié)石40例。

手術(shù)方法：患者入院后完善相關(guān)檢查排除手術(shù)禁忌證，給予抗感染及支持治療，氣管插管全身麻醉后，常規(guī)建立氣腹，氣腹壓力控制在10～12mmHg，采用三孔或四孔法技術(shù)，先插入腹腔鏡探查各臟器，分離粘連，顯露膽囊，找到Hartmann袋并提起，膽囊張力明顯增高者先行減壓，解剖Cplot三角，仔細(xì)分離膽囊動(dòng)脈及膽囊管，將其夾住切斷，順逆結(jié)合剝離膽囊。根據(jù)膽囊炎癥程度及手術(shù)難易采用膽囊全切或膽囊次全切，將膽囊及結(jié)石切除并于劍突下或臍孔取出。術(shù)中電凝膽囊床徹底止血，對(duì)感染較重，膽囊破裂、滲出、出血多的病例放置引流管。術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征，給予抗生素藥物應(yīng)用3～4天，控制并發(fā)癥發(fā)生。

結(jié)果

本組68例LC手術(shù)均成功，1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，術(shù)中1例發(fā)生膽道損傷，無(wú)術(shù)后出血或無(wú)黃疸等并發(fā)癥，有2例行膽囊大部分切除加腹腔引流，術(shù)后住院時(shí)間5～9天，平均7.1天，所有患者均痊愈出院，手術(shù)時(shí)間60～180分鐘，術(shù)中出血量30～500ml，平均150ml。術(shù)后病理均證實(shí)為膽囊急性炎癥病變?；颊呔玫诫S訪，時(shí)間0.5～2年，平均13個(gè)月，傷口均Ⅰ期愈合，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

討論

腹腔鏡行急性膽囊炎切除術(shù)：1987年Mouret等完成首例LC，因膽囊壁充血水腫明顯，術(shù)中滲血多及膽囊張力高不易夾持，急性膽囊炎一直列為L(zhǎng)C的禁忌證，隨著LC在國(guó)內(nèi)外廣泛開(kāi)展，LC的適應(yīng)證也相對(duì)擴(kuò)大，現(xiàn)在急性膽囊炎行LC者逐漸增多，嫻熟的腹腔鏡技術(shù)和豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是順利完成復(fù)雜膽囊切除手術(shù)的基礎(chǔ)[2]。

手術(shù)時(shí)機(jī)：治療急性膽囊炎患者，既要考慮手術(shù)和麻醉對(duì)患者生理功能的干擾，又要考慮延時(shí)手術(shù)的復(fù)雜性，若患者全身情況許可，合并癥控制理想，因早期手術(shù)搶救患者生命，既能縮短手術(shù)時(shí)間，又能降低并發(fā)癥發(fā)生。程章林等認(rèn)為腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)最好在發(fā)病72小時(shí)[3]。

并發(fā)癥防治：①術(shù)中出血：腹腔鏡膽囊切除術(shù)出血發(fā)生率0.2%～2.09%，甚至高達(dá)8.65%[4]。出血的原因有：膽囊動(dòng)脈變異較多，膽囊三角炎性反應(yīng)較重或者膽囊三角內(nèi)結(jié)構(gòu)粘連等，腹腔鏡鉗夾操作不熟練致鈦夾滑脫引起出血，術(shù)中一旦出血，思想上要保持冷靜，不能盲目鉗夾，應(yīng)用吸引器吸引或小紗布?jí)浩戎寡?，仔?xì)辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)后再鉗夾處理。②膽管損傷：膽管損傷是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的最常見(jiàn)并發(fā)癥之一[5]，本組患者中有1例發(fā)生膽管損傷，最后行中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。因此，如能及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，將大大提高患者的治療效果。我國(guó)腹腔鏡發(fā)生率約4%～5%，多發(fā)生在手術(shù)早中期，要從各個(gè)方面對(duì)膽管損傷防治：加強(qiáng)手術(shù)者培訓(xùn)；術(shù)中操作規(guī)范認(rèn)真；熟悉解剖結(jié)構(gòu)；若出現(xiàn)膽管損傷，無(wú)法鏡下處理的及時(shí)開(kāi)腹。

引流管放置：LC放置引流管引流是LC治療的一個(gè)重要措施，它不僅能引流出炎癥積液，同時(shí)能及時(shí)觀察術(shù)后出血及膽漏。本組16例放置引流管，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，以下情況需放置引流管：膽囊炎癥重，周?chē)鷿B出多；術(shù)中創(chuàng)面大、滲血嚴(yán)重；合并膽囊膿腫；疑有膽管損傷不能確定。

總之，腹腔鏡治療急性膽囊炎臨床療效滿意，可以使患者創(chuàng)傷小康復(fù)快，但需要術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)豐富及腹腔鏡操作嫻熟解剖清楚。

參考文獻(xiàn)

1黃潔夫.腹部外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：1329.

2呂新生.膽道疾病.見(jiàn)：吳在德，吳瑾漢，主編.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：559-560.

3程章林，黨鐵成.急性炎癥期腹腔鏡膽囊切除術(shù)43例分析[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，23（1）：68-69.

4陳訓(xùn)如.腹腔鏡外科理論與實(shí)踐[M].昆明：云南科技出版社，1995：143-146.

5Strasberg SM.Avoidance of biliary injurylaparoscop ic cholecysotectomy.J Hepatobiliary Pancreat Surg，2002，9（5）：543-547.