田先雨等

2011年2月～2012年3月筆者在復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院PICU進(jìn)修半年，現(xiàn)將進(jìn)修期間的一些見聞及對(duì)危重患兒心肺評(píng)估的一些體會(huì)總結(jié)報(bào)告如下。

部級(jí)專科大醫(yī)院優(yōu)勢

硬件優(yōu)勢：地方空間較大，設(shè)備多，輔助檢查手段相對(duì)較多；相對(duì)監(jiān)測技術(shù)多（床旁腦電圖、肌電圖、CVP監(jiān)測等），有創(chuàng)技術(shù)也多[經(jīng)鼻氣管插管、纖支鏡、深靜脈穿刺、連續(xù)血液凈化（CRRT）技術(shù)、ECMO技術(shù)]，分科細(xì)化，多學(xué)科協(xié)作能力較強(qiáng)。

軟件優(yōu)勢：地域優(yōu)勢，其集中了華南地區(qū)較多的危重病兒，故病源多，教學(xué)資源豐富。

進(jìn)修期間所見病種多，少見病、危重癥相對(duì)集中：醫(yī)院危重患兒大多是華南地區(qū)病源，多是從江浙、安徽及江西等省轉(zhuǎn)運(yùn)到此。主要危重病有先天性心病伴肺炎、急性心力衰竭、播散性腦脊髓膜炎、驚厥持續(xù)狀態(tài)、塑性支氣管炎、橫紋肌溶解綜合征、重癥肌無力、格林巴利綜合征、外傷、腫瘤術(shù)后、腫瘤溶解綜合征、消化道出血、膿毒癥、休克、重癥腦炎、溺水、捂熱綜合征。PICU患者特點(diǎn)為常見于先天基礎(chǔ)條件差，先天性心臟病并肺炎、心衰，神經(jīng)系統(tǒng)疾病，早產(chǎn)兒出院后反復(fù)感染，遺傳代謝性疾病，呼吸系統(tǒng)；半年期間所見急性中毒11例，嗜血細(xì)胞綜合征危重狀態(tài)4例，腫瘤溶解綜合征危重狀態(tài)3例，橫紋肌溶解癥1例，急性肝衰竭5例，塑形支氣管炎2例，重癥支原體肺炎合并炎癥性增生所致主支氣管狹窄1例，肺動(dòng)脈吊帶1例。

在兒科急診及PICU治療

主要是生命支持，原發(fā)病的積極治療。筆者就如何快速心肺功能評(píng)估，參照2000年兒童高級(jí)生命教程及2011年在上海復(fù)旦兒科醫(yī)院參加兒童基礎(chǔ)生命及高級(jí)生命培訓(xùn)訓(xùn)班，就如何進(jìn)行快速心肺功能評(píng)估及處理整理如下。

總體評(píng)估：對(duì)危重或外傷患兒最初的視覺和聽覺評(píng)估應(yīng)在接觸患兒的數(shù)秒鐘內(nèi)完成，要對(duì)其做出外觀、呼吸做功和循環(huán)的最初判斷。①外觀：肌張力、交流、可安慰性、注視/凝視、說話/哭鬧。②呼吸做功：呼吸做功增加（如鼻扇/三凹征）、呼吸減弱或消失，異常聲音（如喘息、呻吟、喉鳴）。③循環(huán)：皮膚顏色異常（如蒼白或發(fā)花）或出血。

初級(jí)評(píng)估：按ABCDE順序快速評(píng)估心、肺和神經(jīng)系統(tǒng)功能，還包括生命體征和經(jīng)皮氧飽和度。①Airway：氣道判斷氣道是否通暢，確定是否可以通過簡單方法（如擺正體位、仰頭提頦、吸痰、手法解除氣管異物、氣道輔助裝置）打開并維持氣道通暢，或需要高級(jí)氣道管理（氣管插管、清除異物、環(huán)甲膜穿刺/放置鼻咽通氣道、或持續(xù)正壓通氣（CPAP）。②Breathing：呼吸評(píng)估，呼吸頻率、呼吸用力、潮氣量、氣管或肺部聲音、經(jīng)皮氧飽和度。③Circulation：循環(huán)評(píng)估循環(huán)功能，需要同時(shí)評(píng)估心血管和終末器官。評(píng)估心血管，皮膚顏色和溫度、心率和心律、脈搏（中心和外周）、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間、血壓（包括脈壓差）。評(píng)估終末器官，腦灌注（意識(shí)狀態(tài)）、皮膚灌注、腎臟灌注（尿量）。④Disability：腦功能評(píng)估患兒意識(shí)水平、AVPU兒童反應(yīng)量表（Alert清醒、responsivetoVoice對(duì)聲音的反應(yīng)、responsivetoPainful對(duì)疼痛有反應(yīng)、Unresponsive無反應(yīng)）、Glasgow評(píng)分表、瞳孔對(duì)光反射。⑤Exposure：暴露祛除衣服以便更好地觀察外傷（如燒傷，挫傷，出血）；觸摸肢體以評(píng)估損傷，測量中心溫度；保暖防止低體溫。

完成初級(jí)評(píng)估后，要分辨出威脅生命的情況，并迅速采取相應(yīng)處理措施。威脅生命情況的癥狀包括：①Airway：氣道完全或嚴(yán)重氣道梗阻。②Breathing：呼吸呼吸停止，呼吸明顯嚴(yán)重費(fèi)力，呼吸減慢。③Circulation：循環(huán)不能觸及脈搏，灌注差，低血壓，心動(dòng)過速。④Disability：腦功能無反應(yīng)，意識(shí)障礙。⑤Exposure：暴露嚴(yán)重低體溫，大出血，感染性休克時(shí)出現(xiàn)瘀斑或紫癜，急腹癥伴腹脹。

二級(jí)評(píng)估：按SAMPLE順序詢問病史，盡量獲得能解釋心、肺和神經(jīng)系統(tǒng)功能異常的資料，進(jìn)行叢頭到腳的全面檢查。①Signsandsymptoms（癥狀和體征）：呼吸困難（咳嗽、呼吸增快，呼吸費(fèi)力，呼吸停止，異常呼吸形式，深吸氣時(shí)胸痛），意識(shí)改變，煩躁，焦慮，發(fā)熱，進(jìn)食減少，腹瀉、嘔吐，出血，疲勞，癥狀出現(xiàn)的時(shí)間順序。②Allergies（過敏史）：藥物、食物、橡膠等。③Medication（服藥史）：藥物種類，最近一次服藥時(shí)間和劑量。④Pastmedicalhistory（過去史）：健康狀況：嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。ㄈ缦?、慢性肺疾病、先心病、心律失常、先天氣道畸形、抽搐、腦外傷、腦腫瘤、糖尿病、腦積水、神經(jīng)肌肉疾?。?、外科手術(shù)史、預(yù)防接種史。⑤Lastmeal（前一次進(jìn)食）：前一次進(jìn)食時(shí)間和食物性質(zhì)（包括嬰兒是母乳或人工喂養(yǎng)）。⑥Event（場景）：疾病損傷發(fā)生時(shí)的場景（如迅速或緩慢、損傷類型）、出事地點(diǎn)的危險(xiǎn)性、從疾病或損傷發(fā)生到開始評(píng)估期間所進(jìn)行的治療?？焖傩姆卧u(píng)估完成后，并不是對(duì)患兒檢查結(jié)束了，因患兒的病情常常是動(dòng)態(tài)變化的，所以要反復(fù)評(píng)估，以了解患兒病情發(fā)展和對(duì)治療的反應(yīng)，再做出決定，以采取相應(yīng)措施。估計(jì)到達(dá)所用時(shí)間（如果在院外）。

三級(jí)評(píng)估：進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)及其他檢查以確定患兒的疾病情況和診斷。①實(shí)驗(yàn)室檢查：動(dòng)靜脈血?dú)夥治?、血紅蛋白濃度、中心靜脈血氧飽和度、血乳酸。②非實(shí)驗(yàn)室檢查：經(jīng)皮氧飽和度、呼出氣CO2監(jiān)測、胸片、呼氣峰流速、心臟彩超、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測、中心靜脈血壓監(jiān)測。

討論

總而言之，在危重患兒的救治過程中，是否需要改善通氣，液體復(fù)蘇，采取哪種形式的通氣方式及具體液體復(fù)蘇的量要根據(jù)對(duì)患兒不斷的評(píng)估，正確的認(rèn)識(shí)。作為一名相對(duì)基層兒科，回歸原點(diǎn)，在門急診如何識(shí)別危重患者；對(duì)于危重患者，基礎(chǔ)生命支持及高級(jí)生命支持，爭分奪秒，保住生命，盡力減少后遺癥。以實(shí)事求是的態(tài)度，從保健的角度對(duì)待普通患者。另外每一位醫(yī)生，特別的婦產(chǎn)科及兒科醫(yī)務(wù)工作者，應(yīng)積極主動(dòng)做好優(yōu)生優(yōu)育宣傳指導(dǎo)，盡量減少如早產(chǎn)、宮內(nèi)不良因素等造成的先天不良因素，這對(duì)減少危重癥的基礎(chǔ)人群至關(guān)重要。

參考文獻(xiàn)

1劉筱嫻，司達(dá)敏，施東華.兒童傷害的因素及其干預(yù)控制[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2010，34（4）：250-252.