王霞等

摘要目的：探討腹型過(guò)敏性紫癜的臨床特點(diǎn)。方法：收治腹型過(guò)敏性紫癜患兒42例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：本組誤診5例，分別誤診為急性闌尾炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、急性胃腸炎。給予H2受體阻滯劑或腎上腺皮質(zhì)激素以及抗血小板聚集藥物治療，全部治愈。結(jié)論：腹型過(guò)敏性紫癜臨床上雖常見(jiàn)，但由于部分患兒在皮疹出現(xiàn)之前往往以消化道癥狀為主，易誤診、漏診，需引起臨床醫(yī)師高度注意。

關(guān)鍵詞腹型過(guò)敏性紫癜兒童

過(guò)敏性紫癜是一種血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，也為免疫性血管性疾病，臨床上約有2/3的患兒合并有腹痛、便血、嘔吐等消化道癥狀，重癥患兒甚至可出現(xiàn)腸套疊、腸壞死、腸穿孔以致危及生命[1]。2009年1月～2012年1月收治過(guò)敏性紫癜患兒75例，其中腹型過(guò)敏性紫癜42例。本研究對(duì)42例腹型過(guò)敏性紫癜患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

資料與方法

一般資料：42例患兒中男30例，女12例，年齡3～12歲27例，12～14歲15例。本組病例一年四季均有發(fā)病，以冬春為主共33例。伴有上呼吸道感染23例，藥物過(guò)敏史3例，腸道感染2例，肺炎2例，既往有花粉及高蛋白食物過(guò)敏史10例，支原體感染5例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：本組42例均符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》中兒童腹型過(guò)敏性紫癜診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

臨床表現(xiàn)：42例患兒均有不同程度的腹痛，腹痛部位主要位于臍下或臍周部位，表現(xiàn)為全腹痛，疼痛性質(zhì)為陣發(fā)性鈍痛或絞痛，腹部查體無(wú)固定壓痛，無(wú)肌緊張或反跳痛。30例有便血，1例伴有嘔血。5例曾被誤診，1例為急性闌尾炎（因在私人醫(yī)院行闌尾炎手術(shù)治療后腹痛仍不緩解來(lái)我院就診）。2例在門(mén)診診斷為腸系膜淋巴結(jié)炎，皮疹出現(xiàn)前以腹痛為主要表現(xiàn)，以臍周痛為主，呈陣發(fā)性疼痛，伴惡心、咽痛、流涕等上呼吸道感染癥狀，無(wú)關(guān)節(jié)腫痛，無(wú)便血、嘔血癥狀；腹部查體墨菲征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛；均無(wú)反跳痛。伴發(fā)熱，體溫37.5～39.5℃，血常規(guī)白血病升高，以中性粒細(xì)胞為主；尿常規(guī)及便常規(guī)未見(jiàn)異常；給予抗炎治療腹痛癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。2例診斷為急性胃腸炎，以中上腹疼痛伴惡心、嘔吐為首發(fā)癥狀，給予抗炎、止吐、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，療效欠佳，腹痛癥狀無(wú)緩解，約發(fā)病后2～3天皮疹出現(xiàn)。

治療方法：腹痛嚴(yán)重及嘔吐、便血、嘔血者給予短期禁食。祛除可能的致病因素，如了解有無(wú)齲齒、腸道寄生蟲(chóng)及易引起過(guò)敏的食物藥物等?？梢赃M(jìn)食的患兒給予潘生丁3～5mg/（kg·日），分次服用，以阻止血小板聚集，并給予H2受體阻滯劑1～2mg/（kg·次），加入葡萄糖中靜滴。42例患兒中，36例腹痛劇烈和（或）伴消化道出血者給予地塞米松0.3～0.5mg/kg/日，加入葡萄糖中靜滴3～5天，癥狀緩解后立即停用。

結(jié)果

41例患者經(jīng)內(nèi)科治療后皮疹消退，消化道癥狀完全緩解出院，平均住院時(shí)間11天，其中1例在治療過(guò)程中并發(fā)腸穿孔，經(jīng)手術(shù)治療及兒科綜合治療后癥狀緩解出院。

討論

過(guò)敏性紫癜是由于機(jī)體對(duì)致敏物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)引起的系統(tǒng)性血管炎，臨床表現(xiàn)為皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑、關(guān)節(jié)腫痛、腹部疼痛及腎臟損害等[2]。臨床上可分為腹型、關(guān)節(jié)型、腎型和混合型。腹型占58%～77.8%[2]。腹型過(guò)敏性紫癜是以腹痛為主要癥狀，可并發(fā)腸套疊、腸穿孔、腸壞死等外科急腹癥。

本組病例資料均符合腹型過(guò)敏性紫癜的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其腹痛特點(diǎn)：①腹痛癥狀較明顯，主要表現(xiàn)為全腹痛，疼痛性質(zhì)為陣發(fā)性鈍痛或絞痛，無(wú)肌緊張及反跳痛；②腹痛定位不固定；③腹痛反復(fù)發(fā)作；④腹痛同時(shí)伴有嘔吐，便血或糞便潛血陽(yáng)性。在過(guò)敏性紫癜診斷過(guò)程中，以紫癜為首發(fā)癥狀者較易診斷；但以腹痛為首發(fā)癥狀，皮疹未出現(xiàn)之前易誤診，甚至被診斷為外科急腹癥而行不必要的手術(shù)治療。

本組5例被誤診，誤診原因：①患兒入院時(shí)以腹痛為首發(fā)癥狀，未出現(xiàn)典型皮疹，故未考慮本病。②部分基層醫(yī)生及私人醫(yī)院醫(yī)生對(duì)腹型過(guò)敏性紫癜認(rèn)識(shí)不足，又缺乏相應(yīng)的檢查。③詢問(wèn)病史不仔細(xì)，病史采集不詳細(xì)，對(duì)臨床表現(xiàn)、體征及輔助檢查結(jié)果未進(jìn)行全面認(rèn)真分析。④部分患兒家長(zhǎng)訴說(shuō)病史時(shí)主要訴腹痛情況，個(gè)別患兒曾出現(xiàn)過(guò)關(guān)節(jié)腫痛情況但家長(zhǎng)未重視，未告之醫(yī)生。因此，患兒就診時(shí)訴腹痛，需要仔細(xì)查體，如果無(wú)肌緊張及反跳痛，應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，并結(jié)合其他癥狀體征，考慮腹型過(guò)敏性紫癜的可能。需要注意的是在秋冬季就診的患兒也需要打開(kāi)衣褲?rùn)z查皮疹情況，以免漏診。

凡有以下情況時(shí)，應(yīng)考慮腹型過(guò)敏性紫癜的可能：①對(duì)于原因不明的腹痛，尤其是癥狀與體征不相符，腹部壓痛點(diǎn)不固定，又無(wú)反跳痛和肌緊張；②對(duì)于不能合理解釋的腹痛，即使未出現(xiàn)紫癜或皮膚有蕁麻疹或斑丘疹，但出現(xiàn)血便，一過(guò)性關(guān)節(jié)腫痛；③腹痛患兒考慮消化系統(tǒng)疾病，治療效果不佳時(shí)，不能滿足于常見(jiàn)病及現(xiàn)有診斷。有學(xué)者認(rèn)為，上消化道內(nèi)鏡檢查對(duì)以腹痛為首發(fā)癥狀的過(guò)敏性紫癜有較高的診斷價(jià)值，對(duì)診斷不明的腹痛、消化道出血患兒，尤其伴四肢腫痛及關(guān)節(jié)痛者，應(yīng)考慮過(guò)敏性紫癜的可能，并進(jìn)行及時(shí)的胃鏡與病理檢查，早期診斷以免誤診[3]。

關(guān)于治療方面，糖皮質(zhì)激素在過(guò)敏性紫癜中的應(yīng)用一直有爭(zhēng)議。本組病例中36例經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后消化道癥狀緩解。因過(guò)敏性紫癜發(fā)病機(jī)制與免疫反應(yīng)有關(guān)，糖皮質(zhì)激素可直接減少免疫球蛋白的合成，減少免疫復(fù)合物的生產(chǎn)，減輕炎癥反應(yīng)。故對(duì)腹型及伴有關(guān)節(jié)腫痛患者可以短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素迅速緩解癥狀后停用。但糖皮質(zhì)激素對(duì)皮膚紫癜及腎臟損害無(wú)效，也不能阻止腎臟病變的進(jìn)展[4]。

參考文獻(xiàn)

1胡亞美，江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：688-690.

2胡曉晶，柳方娥.過(guò)敏性紫癜免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J].國(guó)際兒科學(xué)雜志，2010，37（2）：476-479.

3王士杰，鹿玲，桂明，等.以消化道癥狀起病的小兒過(guò)敏性紫癜96例臨床分析[J].中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)，2009，16（4）：375-376.

4吳希如，寧壽葆，何曉琥，等.過(guò)敏性紫癜臨床診療指南[J].小兒內(nèi)科分冊(cè)，2005，4（5）：143-144.