牛殿軍等

摘要目的：探討動(dòng)力髖螺釘（DHS）治療股骨粗隆間骨折的方法及療效。方法：應(yīng)用DHS治療股骨粗隆間骨折患者60例。結(jié)果：55例獲得隨訪(fǎng)，本組優(yōu)40例、良10例、可5例，優(yōu)良率90.9%，1例輕度髖內(nèi)翻。結(jié)論：根據(jù)股骨粗隆間骨折的類(lèi)型，合理選擇手術(shù)損傷小DHS內(nèi)固定，可以獲得良好的臨床療效。

關(guān)鍵詞動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定股骨粗隆間骨折老年人

對(duì)于高齡股骨粗隆間骨折患者，其并發(fā)癥多，死亡率高，為了能達(dá)到盡早恢復(fù)活動(dòng)，減少臥床時(shí)間和并發(fā)癥，應(yīng)盡早采用手術(shù)治療。2006～2011年收治股骨粗隆間骨折患者55例，使用動(dòng)力髖螺釘（DHS）手術(shù)治療，取得滿(mǎn)意療效。

資料與方法

本組患者55例，男22例，女33例；年齡60～92歲，平均72歲；受傷至手術(shù)時(shí)間5小時(shí)～12天，平均4.8天。合并內(nèi)科疾?。焊哐獕骸⒐跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟病26例，糖尿病14例、慢性支氣管炎6例。術(shù)前加強(qiáng)護(hù)理和給予支持治療，控制血壓、血糖及呼吸系統(tǒng)炎癥，改善心肺功能。

手術(shù)方法：動(dòng)力髖螺釘（DHS）內(nèi)固定：全身麻醉或持續(xù)硬膜外麻醉，平臥位患側(cè)臀部墊高15°，C型臂X線(xiàn)機(jī)透視下?tīng)恳贾庹共?nèi)旋閉合復(fù)位。復(fù)位成功后取股骨近端外側(cè)切口，長(zhǎng)度依手術(shù)需求定。顯露大粗隆至骨折線(xiàn)下8cm，在大粗隆基底下方2.5cm處股骨干中部，應(yīng)用135°DHS導(dǎo)向器平行股骨頭頸方向打入導(dǎo)針，導(dǎo)針止于股骨頭軟骨下10cm。選擇合適DHS鉆頭，沿導(dǎo)針鉆孔擰入相應(yīng)長(zhǎng)度滑動(dòng)拉力螺釘，安裝股骨外側(cè)套筒鋼板。透視檢查復(fù)位內(nèi)固定情況。止血、反復(fù)沖洗切口，放置膠管引流條后關(guān)閉切口。對(duì)小粗隆骨折可用1枚拉力螺釘進(jìn)行固定，若復(fù)位困難，不強(qiáng)求復(fù)位及固定，對(duì)滑動(dòng)釘進(jìn)釘部位恰好在骨折部位時(shí)，DHS近端固定不牢靠，可在大粗隆部固定1枚松質(zhì)骨螺釘增加骨折近端穩(wěn)定性。

術(shù)后處理：術(shù)后預(yù)防性抗生素及抗凝血治療1周，第2天開(kāi)始足趾和踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后2～4周根據(jù)骨折愈合情況開(kāi)始部分負(fù)重行走。

結(jié)果

本組患者均經(jīng)DHS內(nèi)固定，55例隨訪(fǎng)1～3年，平均1.6年，骨折均愈合。無(wú)手術(shù)切口感染及死亡，1例輕度髖內(nèi)翻有輕度跛行。功能評(píng)定參考文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)[1]，本組優(yōu)40例、良10例、可6例，優(yōu)良率90.9%。

討論

股骨粗隆間骨折是老年骨折患者中常見(jiàn)的疾病，即便是輕微的外傷也容易造成嚴(yán)重的粉碎性骨折，而且這部份皮質(zhì)骨少，松質(zhì)骨多老年易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。盡量早期手術(shù)內(nèi)固定治療使骨折斷端穩(wěn)定，畸形糾正，迅速解除疼痛，有效地減少骨折并發(fā)癥的發(fā)生率，減少護(hù)理負(fù)擔(dān)，改善生活質(zhì)量。只有這樣關(guān)節(jié)功能才能獲得最大限度的恢復(fù)已成為骨科界學(xué)者的共識(shí)。DHS治療內(nèi)固定可以滿(mǎn)足大多數(shù)股骨粗隆間骨折的要求，具有結(jié)構(gòu)堅(jiān)固及動(dòng)、靜加壓作用，患者可以早期下床活動(dòng)，減少并發(fā)癥；堅(jiān)強(qiáng)有效的內(nèi)固定可以防止髖內(nèi)翻的發(fā)生。同時(shí)應(yīng)盡早恢復(fù)原有的活動(dòng)能力是治療成功的關(guān)鍵[2]。

適應(yīng)證的選擇：DHS是一種設(shè)計(jì)合理、結(jié)構(gòu)堅(jiān)固的釘板系統(tǒng)是目前治療股骨粗隆間骨折應(yīng)用最廣泛的手術(shù)方法。DHS內(nèi)固定手術(shù)顯露的術(shù)野小，術(shù)中出血少，操作簡(jiǎn)單。A1、A2型骨折是DHS的適應(yīng)證，通過(guò)DHS的滑動(dòng)加壓作用，使骨折端結(jié)合更緊密，促進(jìn)骨折愈合。對(duì)于小轉(zhuǎn)子骨折及內(nèi)側(cè)較大的皮質(zhì)骨塊，需加用1～2枚拉力螺釘固定，以增強(qiáng)內(nèi)側(cè)的支撐力，提高穩(wěn)定性。A3型骨折屬于不穩(wěn)定型骨折，有時(shí)甚至切開(kāi)直視下復(fù)位也難以達(dá)到良好的復(fù)位狀態(tài)，此型骨折內(nèi)固定失敗率高，只有骨缺損被修復(fù)，骨結(jié)構(gòu)完整性得到基本恢復(fù)，內(nèi)固定才能獲得最大的穩(wěn)定性。A3型骨折遠(yuǎn)端有內(nèi)移的傾向，DHS的加壓作用更加重了這種傾向，形成潛在的不穩(wěn)定。因此，對(duì)A3型骨折不適合用DHS手術(shù)固定，選用r髓內(nèi)釘或股骨近端髓內(nèi)釘更適合。本組有1例A3型骨折，DHS手術(shù)復(fù)位欠佳出現(xiàn)螺釘切割和螺釘松動(dòng)，輕度髖內(nèi)翻。分析原因，A3型骨折常常伴有骨質(zhì)缺損時(shí)，很難達(dá)到解剖復(fù)位，導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合內(nèi)固定物松動(dòng)。因此，必要時(shí)進(jìn)行一期足量植骨是內(nèi)固定手術(shù)成功的重要因素[3]。

老年人術(shù)前常有多種合并癥存在，及時(shí)正確處理圍手術(shù)期并發(fā)癥，關(guān)系到患者能否完全康復(fù)，積極治療原有疾病。另外，不應(yīng)忽視骨質(zhì)疏松癥的治療，以防止和降低骨折再發(fā)生率，術(shù)后給予抗骨質(zhì)疏松藥物治療。根據(jù)老年患者狀態(tài)和粗隆間骨折類(lèi)型，盡早積極行踝關(guān)節(jié)活動(dòng)及股四頭肌訓(xùn)練，預(yù)防廢用性肌萎縮及下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后1周行髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，必要時(shí)在CPM機(jī)活動(dòng)；一般3～4周后可扶下地，對(duì)合并小粗隆骨折或明顯骨質(zhì)疏松的患者不易過(guò)早負(fù)重。以減少內(nèi)固定物斷裂松動(dòng)及髖內(nèi)翻等并發(fā)癥發(fā)生。

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