付珂

眼外傷引起的晶狀體渾濁，稱為外傷性白內(nèi)障。由于外傷情況復(fù)雜，因此外傷性白內(nèi)障不同于其他類型的白內(nèi)障，手術(shù)治療及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇也有其特點(diǎn)[1]，一般先給予縫合角膜傷口，1～2周再摘除晶狀體及Ⅰ期植入人工晶體或Ⅱ期植入人工晶體。其中異物穿破眼球引起的穿孔性白內(nèi)障較常見(jiàn)，眼外傷并發(fā)癥相對(duì)較少，但在兒童外傷致盲中卻占很重要的地位[2]。由于兒童時(shí)期是視力發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，極易發(fā)生視覺(jué)剝奪性弱視[3]。為及早恢復(fù)患兒視力，2009年7月～2011年7月收治外傷穿孔性白內(nèi)障患兒25例（25眼），均在角膜清創(chuàng)縫合術(shù)時(shí)行晶狀體摘除同時(shí)植入人工晶狀體，取得滿意療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一般資料：2009年7月～2011年7月收治外傷穿孔性白內(nèi)障患兒25例（25眼），男18例（18眼），女7例（7眼），年齡3.1～13.7歲，平均7.53歲。其中B超顯示晶狀體后囊破裂者17例（17眼），B超顯示晶狀體后囊完整者8例（8眼），合并前房積血者5例（5眼）。

術(shù)前檢查：所有患兒術(shù)前常規(guī)全身檢查，排除手術(shù)禁忌證。眼科檢查視力，光定位、色覺(jué)、裂隙燈等。根據(jù)健側(cè)眼角膜曲率和眼A超測(cè)量眼軸估算患眼人工晶狀體屈光度，按SRK-公式電腦自動(dòng)計(jì)算，同時(shí)根據(jù)患兒年齡實(shí)際植入人工晶狀體度數(shù)，≥12歲按理論值植入，7～12歲按小于理論值1.00～1.50D，3～6歲小于理論值1.50～2.00D。

手術(shù)方式：術(shù)前2小時(shí)所有患兒均給予靜滴抗生素加糖皮質(zhì)激素。手術(shù)采用基礎(chǔ)麻醉和局部丙美卡因眼表麻醉。手術(shù)同一術(shù)者采用小切口白內(nèi)障針吸摘除，囊袋內(nèi)植入后房型折疊人工晶狀體，術(shù)中充分吸除晶狀體皮質(zhì)。若后囊破裂嚴(yán)重者，利用晶狀體前囊膜支撐。若術(shù)中有玻璃體脫出，則用囊膜剪充分剪除前段玻璃體，前房?jī)?nèi)注入卡米可林針，觀察瞳孔是否恢復(fù)圓形，切除嵌夾的玻璃體。若晶狀體后囊已存在積化混濁者，給予后囊袋正中剪開(kāi)約2mm圓孔。術(shù)畢，術(shù)眼眶周注射曲安奈德針10mg，涂典必殊眼膏包扎術(shù)眼。術(shù)后及時(shí)控制炎癥反應(yīng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，根據(jù)眼部情況決定靜脈給藥時(shí)間。術(shù)后1個(gè)月予典必殊眼膏，4次/日。給予抗炎眼液，根據(jù)角膜上皮愈合情況而定。

結(jié)果

視力術(shù)后矯正視力達(dá)0.8以上者1眼，0.3～0.7者15眼，0.1～0.3者2眼。

術(shù)后并發(fā)癥：25眼均有不同程度葡萄膜炎反應(yīng)，給予局部及全身應(yīng)用抗炎對(duì)癥治療，術(shù)后1周內(nèi)均減輕。5眼術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性高眼壓，經(jīng)對(duì)癥處理后緩解。3眼因虹膜損傷嚴(yán)重出現(xiàn)虹膜夾持。隨診2年余未出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。有23眼（74.19%）在術(shù)后40天～0.5年出現(xiàn)后發(fā)障，平均出現(xiàn)時(shí)間為2.7個(gè)月。均經(jīng)Nd：YAG激光切開(kāi)機(jī)化膜。

討論

兒童外傷性白內(nèi)障盡早摘除，有利于兒童視力的恢復(fù)，并防止視覺(jué)剝奪性弱視，但因外傷造成眼部炎癥反應(yīng)較重，是否同時(shí)植入人工晶體以及植入人工晶體的安全性等問(wèn)題尚有爭(zhēng)議[4]。一般認(rèn)為過(guò)早手術(shù)可因晶狀體皮質(zhì)還未變松軟，難以祛除干凈。但過(guò)晚手術(shù)不僅會(huì)發(fā)生虹膜前后粘連、瞳孔區(qū)機(jī)化膜形成而增加手術(shù)難度，同時(shí)外傷致晶體皮質(zhì)殘留及免疫等因素，往往造成較嚴(yán)重的葡萄膜炎，引起繼發(fā)性青光眼、后囊膜混濁和瞳孔前膜。本臨床觀察顯示兒童穿孔性白內(nèi)障角膜清創(chuàng)縫合白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀植入術(shù)，有利于患兒視力恢復(fù)，相對(duì)并發(fā)癥較少，是安全有效的。

此外，手術(shù)中應(yīng)充分使用黏彈劑，恢復(fù)瞳孔正常位置和形狀，防止虹膜前后粘連，壓迫玻璃體退到瞳孔后，再用Vannas剪反復(fù)剪除創(chuàng)口玻璃體，使瞳孔保持圓形避免因溢出玻璃體的牽引造成后囊破口進(jìn)一步擴(kuò)大，處理好脫出的玻璃體是手術(shù)成功的關(guān)鍵[5]。

同時(shí)本研究觀察顯示，兒童穿孔性白內(nèi)障人工晶體植入術(shù)后晶狀體后囊混濁發(fā)生率較高，也應(yīng)盡早治療[6]。激光后囊膜切開(kāi)治療后發(fā)性白內(nèi)障療效確切，同時(shí)一定注意盡量在每次激光擊射時(shí)一次擊穿后囊膜。此外，術(shù)后的弱視訓(xùn)練是非常重要的，術(shù)后光學(xué)矯正和弱視訓(xùn)練能明顯提高視功能[7]。

參考文獻(xiàn)

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2Trivedi RH，Wilson ME，Golub RL.Incidence and risk factors for sfoueoma after pediatric cataract surgery With and without intraocular lens implantation[J].J AAPOS，2006，10（2）：117-123.

3陳為良，張學(xué)東.外傷性白內(nèi)障手術(shù)時(shí)機(jī)及術(shù)式選擇[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，2004，12（2）：48-49.

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7劉青林，吳伯樂(lè)，葉鋅銘.兒童外傷性白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶體植入的臨床觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，7（2）：77-78.