李星華等

關(guān)鍵詞妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦圍生兒

妊娠期糖尿?。℅DM）是指妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖代謝異常。1979年WHO將GDM列為糖尿病的一種獨(dú)立類型。近幾年來(lái)，伴隨人們生活水平的提高，妊娠期糖尿病發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)，嚴(yán)重危害著孕產(chǎn)婦及圍生兒的健康。對(duì)36例GDM患者的臨床資料進(jìn)行分析，對(duì)妊娠期糖尿病及時(shí)做出診斷，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，正確管理，適時(shí)終止妊娠，減少對(duì)孕產(chǎn)婦及圍生兒的危害，降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

資料與方法

2008年1月～2012年7月收治妊娠期糖尿病36例，其中初產(chǎn)婦28例，經(jīng)產(chǎn)婦8例。孕前均無(wú)糖尿病病史。年齡23～36歲，平均303歲。其中有糖尿病家族史8例（2222%）；有異常生育史（包括自然流產(chǎn)史、死胎死產(chǎn)、新生兒死亡、胎兒畸形等）5例（1667%）；孕期有三多癥狀14例（3889%）；羊水過多7例（1944%）；巨大兒16例（4444%）；早產(chǎn)8例（2222%），產(chǎn)后出血9例（25%）。妊娠高血壓疾病16例（4444%）。隨機(jī)選擇同期住院的糖篩查正常孕婦40例，年齡24～36歲，平均30歲，作為對(duì)照組。

方法與診斷標(biāo)準(zhǔn)：①GCT異常標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)所有孕24～28周孕婦行50g血糖篩查試驗(yàn)，按我國(guó)第二次糖尿病學(xué)會(huì)提倡的GCT方法，1小時(shí)靜脈血糖≥78mmol/L為陽(yáng)性，提示GCT異常。②GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)：，對(duì)GCT異常者行75g葡萄糖試驗(yàn)，兩次空腹血糖≥58mmol/L或OGTT兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上超出下列水平，即空腹后以服75g葡萄糖后0小時(shí)、1小時(shí)、2小時(shí)、3小時(shí)血糖分別達(dá)到或超過58、106、92、81mmol/L即可診斷。③血糖控制滿意標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖≤58mmol/L，餐后2小時(shí)血糖≤67mmol/L，且孕周30周以內(nèi)發(fā)現(xiàn)?？刂撇粷M意標(biāo)準(zhǔn)：孕期發(fā)現(xiàn)血糖控制不能達(dá)到正常范圍，依從性差，或孕36周后診斷出妊娠期糖尿病。④統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：方法采用X2檢驗(yàn)。

結(jié)果

兩組孕產(chǎn)婦并發(fā)癥的發(fā)生率比較：兩組孕產(chǎn)婦并發(fā)癥比較差異有顯著性（P<001），見表1。

兩組圍生兒并發(fā)癥發(fā)生率比較：兩組圍生兒并發(fā)癥比較差異有顯著性（P<001），見表2。

兩組孕產(chǎn)婦分娩方式比較：GDM組剖宮產(chǎn)率及手術(shù)助產(chǎn)率明顯增加（P<001），見表3。

討論

GDM對(duì)孕產(chǎn)婦的影響：資料表明大多數(shù)GDM患者產(chǎn)后糖代謝異常能夠恢復(fù)正常，但將來(lái)患糖尿病的機(jī)會(huì)增加。GDM并發(fā)妊娠期高血壓疾病比正常妊娠明顯增加，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[1]，GDM并發(fā)妊娠期高血壓的發(fā)病率為正常妊娠的3～5倍，尤其伴發(fā)腎血管病變時(shí)發(fā)病率可達(dá)>50%。GDM孕婦自然流產(chǎn)和早產(chǎn)率增加。自然流產(chǎn)主要見于漏診糖尿病，孕前未將血糖控制在正常情況下，孕早期血糖過高使胚胎發(fā)育受累，最終導(dǎo)致死亡。早孕期糖化血紅蛋白>8%或平均空腹血糖>120mg，自然流產(chǎn)率明顯增加[2]。孕前控制血糖自然流產(chǎn)率可減少3倍。本組GDM早產(chǎn)率明顯高于對(duì)照組，其中有羊水過多的原因，同時(shí)大部分早產(chǎn)為醫(yī)源性所致，如并發(fā)妊高癥、胎兒宮內(nèi)窘迫以及其他合并癥需提前終止妊娠。GDM患者巨大兒及羊水過多增加，使剖宮產(chǎn)率及手術(shù)產(chǎn)率明顯增加，子宮肌纖維過度拉伸，產(chǎn)后出血率增加。另外，GDM患者機(jī)體抵抗力下降易合并感染，尤其為泌尿系感染和霉菌性陰道炎感染率明顯增加。

GDM對(duì)圍生兒的影響：文獻(xiàn)報(bào)道，GDM使巨大兒的發(fā)生率高達(dá)25%～40%[3]。本組結(jié)果顯示GDM孕婦巨大兒發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，原因?yàn)樘焊哐谴碳ぬ阂葝uβ細(xì)胞增生肥大且胰島素分泌增多，繼而發(fā)生高胰島素血癥，促進(jìn)胎兒細(xì)胞攝取氨基酸，加快組織蛋白合成，降低脂肪分解，使脂肪在體內(nèi)沉積增加。由于孕產(chǎn)婦高血糖本身降低胎盤對(duì)胎兒的血氧供給，并且胎兒高血糖及高胰島素血癥使機(jī)體耗氧量增多，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生胎死宮內(nèi)。有學(xué)者報(bào)道，控制血糖可明顯降低圍生兒病死率及新生兒病率[4]。另外，胎兒慢性缺氧后可導(dǎo)致新生兒紅細(xì)胞增多癥的發(fā)生，同時(shí)高胰島素血癥具有拮抗糖皮質(zhì)激素孕期促進(jìn)胎肺表面活性物質(zhì)合成及誘導(dǎo)釋放的作用，使胎肺表面活性物質(zhì)產(chǎn)生分泌減少，導(dǎo)致胎兒肺成熟延遲，使新生兒肺透明膜綜合征發(fā)病率增加。另外，新生兒在脫離母體高血糖環(huán)境后，由于胎兒高胰島素血癥存在，若不及時(shí)補(bǔ)充糖則易發(fā)生新生兒低血糖，嚴(yán)重危及新生兒生命。

GDM的圍生期監(jiān)護(hù)及處理：孕婦在孕24～28周時(shí)行GCT，異常者行OGTT。對(duì)有高危因素的孕婦應(yīng)在32～34周復(fù)查。及早發(fā)現(xiàn)GDM，積極治療。GDM孕婦于孕18～20周常規(guī)B超檢查，排除胎兒畸形，以后每4周復(fù)查1次B超，監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育情況。并密切監(jiān)測(cè)血糖，嚴(yán)格控制。病情嚴(yán)重者測(cè)定肝、腎功、血脂，并行眼底檢查。GDM孕婦的孕期處理：主要采用飲食控制及應(yīng)用胰島素。飲食控制方法：確診GDM后，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算的卡數(shù)，計(jì)算每天不同食物的克數(shù)，每天熱量126kJ/kg，其中碳水化合物50%～55%，蛋白質(zhì)20%～25%，脂肪20%～25%，并應(yīng)補(bǔ)充維生素、鈣及鐵劑，適當(dāng)限制食鹽的攝入量。通過飲食控制3～5天，血糖控制不滿意的加用胰島素皮下注射。其飲食控制不宜過嚴(yán)，否則易引起低血糖性酮癥?？诜堤撬幙赏ㄟ^胎盤引起胎兒嚴(yán)重低血糖，不宜采用。

分娩時(shí)機(jī)及方式：原則上，嚴(yán)格控制孕期血糖的同時(shí)，加強(qiáng)胎兒的監(jiān)測(cè)，盡量推遲終止妊娠的時(shí)機(jī)。若GDM血糖控制良好，妊娠期無(wú)合并癥，胎兒情況正常，一般應(yīng)等到接近預(yù)產(chǎn)期再終止妊娠。如果GDM孕婦血糖控制不理想并且伴有妊娠期高血壓疾病，或出現(xiàn)了胎兒宮內(nèi)缺氧情況應(yīng)及時(shí)終止妊娠。GDM不是剖宮產(chǎn)的指征，但是GDM孕期血糖控制不理想，導(dǎo)致胎兒偏大，為避免產(chǎn)傷可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。

參考文獻(xiàn)

1楊慧霞，趙瑞琳.妊娠期糖尿病的診斷與處理[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，1998，14（4）.

2石光.糖尿病對(duì)妊娠的影響[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16（11）：646.

3曹澤毅，主編.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1990：508.

4楊慧霞，周世梅.妊娠期糖尿病孕婦圍產(chǎn)兒預(yù)后的臨床分析[M].中華婦產(chǎn)科雜志，1993，28（3）：139.