王家泰

摘要目的：探討基層醫(yī)院評(píng)價(jià)膽囊結(jié)石合并糖尿病手術(shù)治療及其療效。方法：回顧分析20例膽囊結(jié)石合并糖尿病患者的手術(shù)治療情況。結(jié)果：本組20例患者均痊愈，腹部切口延遲愈合2例，切口感染2例，肺部感染2例，無死亡病例。結(jié)論：重視疾病的特點(diǎn)，加強(qiáng)圍術(shù)期的處理，及時(shí)轉(zhuǎn)診危重患者，適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式和監(jiān)控血糖是手術(shù)治療成功的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞膽囊結(jié)石糖尿病手術(shù)方式

2008年12月～2011年12月收治膽囊結(jié)石合并急、慢性膽囊炎患者305例，其中合并糖尿病23例，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院2例，在手術(shù)20例?，F(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)糖尿病合并膽囊結(jié)石患者進(jìn)行分析，意在探討糖尿病與膽囊結(jié)石相關(guān)性及其臨床處理?，F(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

本組患者20例，女13例，男7例，年齡46～75歲，平均62歲；均經(jīng)過超聲檢查及空腹血糖檢查確診，其中無癥狀膽囊結(jié)石16例，急診膽囊結(jié)石4例；其中合并有冠心病2例，高血壓病7例。

糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)99年WHO頒布糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖≥70mmol/L，隨機(jī)血糖≥111mmol/L，口服糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2小時(shí)≥111mmol/L，2小時(shí)餐后血糖<78mmol/L。本組患者有典型糖尿病病史12例，癥狀不典型8例，其空腹血糖范圍78～192mmol/L，均為非胰島素依賴性糖尿病[1]。

血糖的圍手術(shù)術(shù)期管理：①術(shù)嚴(yán)格按糖尿病飲食進(jìn)行用餐，口服降糖藥效果好，或血糖控制≤100mmol/L，仍通過飲食、口服降糖藥及靜脈用胰島素來控制血糖；非急診病例，口服降糖藥效果不佳，血糖≥100mmol/L，改用肌注胰島素，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，調(diào)整胰島素治療方案，使血糖控制在60～10mmol/L的理想范圍后再考慮手術(shù)。②術(shù)中給予平衡液滴注，同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖值決定是否靜滴胰島素，及其用量大小。③術(shù)后用生理鹽水來加藥，并用氨基酸及極化液2～3天，來補(bǔ)充能量，并且要注意防止低血糖發(fā)生，糖與胰島素比例一般4～6g/U，并通過監(jiān)測(cè)血糖、尿糖情況來調(diào)整胰島素用量，并在可能的情況下鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)食。④急診手術(shù)術(shù)前應(yīng)了解糖尿病的病情程度及治療情況。血糖≤10mmol/L，可不處理糖尿病，手術(shù)中密切觀察并監(jiān)測(cè)血糖情況。如果血糖在≥10mmol/L以上，則給予生理鹽水500ml加胰島素靜脈10～12U滴注，2～4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次血糖，根據(jù)血糖情況調(diào)整滴速。

手術(shù)方法：糖尿病患者容易發(fā)生感染，切口愈合慢，并且有一旦發(fā)生感染又難以控制的特點(diǎn)，故術(shù)前1～2小時(shí)常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，術(shù)中手術(shù)操作要精細(xì)，分離膽囊床及膽囊三角區(qū)組織盡量給予結(jié)扎，可以減少滲液及預(yù)防毛細(xì)膽管漏的發(fā)生；術(shù)中盡量避免將膽囊黏膜分破，若不慎將膽囊分破，則需用生理鹽水反復(fù)沖洗，并于膽囊床放置硅膠管引流。對(duì)于急診膽囊，術(shù)后常規(guī)在膽囊床處放置硅膠管引流；對(duì)于年齡大、病情重及血糖較高者，盡量作膽囊切開取石+造瘺術(shù)+膽囊床處放置硅膠管引流；本組10例作膽囊切除術(shù)，9例作膽囊切除術(shù)+膽囊床處放置硅膠管引流；1例作膽囊切開取石+造瘺術(shù)+膽囊床處放置硅膠管引流。

結(jié)果

本組術(shù)后住院時(shí)間8～17天，平均105天。腹部切口延遲愈合2例，切口感染1例，經(jīng)換藥日后痊愈，肺部感染2例，經(jīng)抗感染、控制血糖等治療后痊愈，本組無死亡病例。

討論

糖尿病目前已成為危害居民健康的常見疾病之一，約有50%的患者在一生中由于各種不同的原因需行手術(shù)治療，而圍手術(shù)期并發(fā)癥較非糖尿病患者要高5倍左右。糖尿病并非手術(shù)的絕對(duì)禁忌證，但是由于患者存在代謝紊亂，尤其是老年糖尿病不僅患病率高，臨床癥狀不明顯，到醫(yī)院就診時(shí)才知道自己患有糖尿病，而且心、腦血管疾病合并癥多，抵抗能力下降，對(duì)手術(shù)的耐受能力差，手術(shù)的復(fù)雜性和危險(xiǎn)性也大大增大。因此應(yīng)充分認(rèn)識(shí)手術(shù)對(duì)糖尿病患者的影響，要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及絕對(duì)禁忌證，妥善做好圍手術(shù)期的處理，使患者能夠安全接受手術(shù)治療。隨著我國人均年齡的增高和生活水平的提高，膽囊結(jié)石合并有糖尿病的患者有逐年增加的趨勢(shì)，而一旦發(fā)生感染，因全身抵抗力差，難以控制感染。膽囊結(jié)石合并糖尿病的患者，作者認(rèn)為應(yīng)在血糖控制良好的情況下作預(yù)防性膽囊切除術(shù)，原因：①膽囊結(jié)石伴糖尿病多發(fā)生在老年人、高危人群，常常會(huì)合并心血管疾病，隨著時(shí)間的推移，患者可能會(huì)失去最佳手術(shù)時(shí)期；②膽囊結(jié)石伴糖尿病的患者一旦發(fā)生膽囊炎，容易發(fā)生膽囊壞死、穿孔及腹膜炎，還可能出現(xiàn)重癥膽管炎、重癥胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。③膽結(jié)石的長(zhǎng)期刺激膽囊黏膜，可能會(huì)發(fā)生癌變。④早期手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用較低，可以省去長(zhǎng)期服藥的費(fèi)用及最終手術(shù)治療的費(fèi)用。⑤我們主張?zhí)悄虿『喜⒛懩医Y(jié)石患者早期手術(shù)行膽囊切除，即使暫不行預(yù)防性膽囊切除，但也應(yīng)在一旦出現(xiàn)癥狀時(shí)盡早行手術(shù)治療。當(dāng)然對(duì)于非急癥的這類患者，可在控制好血糖和積極處理好心血管疾病后進(jìn)行；需急診手術(shù)治療的患者在控制血糖的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)，以免延誤或加重病情，防止發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，對(duì)年齡大、病情重及血糖較高者，作為基層醫(yī)院應(yīng)盡量向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，以減少風(fēng)險(xiǎn)及嚴(yán)重的并發(fā)癥的發(fā)生，防止發(fā)生醫(yī)療糾紛。如果以出現(xiàn)嚴(yán)重酮癥酸中毒患者，手術(shù)危險(xiǎn)極大，應(yīng)及時(shí)將患者轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院就診，3年內(nèi)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診2例此類重患者。

手術(shù)方式的選擇：術(shù)前1～2小時(shí)常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，術(shù)中手術(shù)操作要精細(xì)，分離膽囊床及膽囊三角區(qū)組織盡量給予結(jié)扎，可以減少滲液及預(yù)防毛細(xì)膽管漏的發(fā)生，膽囊無急性炎癥，手術(shù)視野清，每步操作可靠的，僅作膽囊切除術(shù)，不放置引流管，以減少感染機(jī)會(huì)；如術(shù)中不慎將膽囊黏膜分破及急診膽囊手術(shù)，作膽囊切除術(shù)+膽囊床處放置硅膠管引流；對(duì)于年齡大、病情重及血糖較高，并且不愿轉(zhuǎn)診者，應(yīng)盡量作手術(shù)時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單的手術(shù)，以減少風(fēng)險(xiǎn)及嚴(yán)重的并發(fā)癥的發(fā)生，作膽囊切開取石+造瘺術(shù)+膽囊床處放置硅膠管引流。根據(jù)引流管引流情況，及時(shí)拔除引流管，減少感染機(jī)會(huì)。

術(shù)后處理：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖和尿糖情況，調(diào)整胰島素用量及口服降糖藥，盡早鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)早日恢復(fù)，并盡早鼓勵(lì)患者進(jìn)食，術(shù)前用口服降糖藥控制好血糖的患者，術(shù)后通過飲食、口服降糖藥及靜脈用胰島素來控制血糖。術(shù)前用胰島素控制血糖的患者，術(shù)后通過飲食、肌注胰島素及靜脈用胰島素來控制血糖，防止低血糖的發(fā)生。繼續(xù)控制好心血管疾病，降低危險(xiǎn)因素。術(shù)后早期擠壓切口，減少切口皮下積液，發(fā)現(xiàn)切口皮下積液多時(shí)，及時(shí)引流，減少切口感染機(jī)會(huì)。

參考文獻(xiàn)

1葉任高，主編.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：798.