朱錦敏

摘要目的：探討急性左心衰合并慢性阻塞性肺病的診斷和治療。方法：近8年來(lái)收治急性左心衰合并慢性阻塞性肺病患者42例，對(duì)急救情況進(jìn)行回顧分析。結(jié)果：52例急性左心衰合并慢性阻塞性肺病患者，臨床表現(xiàn)以呼吸困難和肺部濕啰音為主。經(jīng)吸氧、利尿、擴(kuò)血管為主的綜合治療全部脫險(xiǎn)。結(jié)論：急性左心衰合并慢性阻塞性肺病多發(fā)生于老年人，以冠心病多見(jiàn)；利尿治療效果良好。

關(guān)鍵詞急性左心衰慢性阻塞性肺病急診臨床分析

資料與方法

近8年來(lái)，收治慢性阻塞性肺病患者52例，其診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，病程3～24年；急性呼吸困難發(fā)作0.5～5小時(shí)，急性左心衰診斷均符合中華心血管病雜志編輯委員會(huì)心力衰竭對(duì)策專(zhuān)題組提出的診斷要點(diǎn)[2]。其中男37例，女15例；平均年齡52.35±13.69歲，冠心病33例，高血壓性心臟病12例，風(fēng)心病5例，先心病房間隔缺損2例。

臨床表現(xiàn)：52例患者均有急性發(fā)生或加重的呼吸困難，伴有不同程度的心悸、咳嗽、胸悶、多汗、腹脹。其中端坐呼吸42例，8例痰中帶血，咳粉紅色泡沫痰2例，既往有夜間陣發(fā)性呼吸困難者31例。查體發(fā)現(xiàn)單側(cè)肺濕啰音3例，雙肺濕啰音34例，干啰音2例，雙肺濕啰音伴干啰音13例。心率增快44例，心率在正常范圍的5例，心率減慢3例，左室奔馬律17例。心電圖提示5例心率正常3例竇性心律，2例非陣發(fā)性結(jié)性心動(dòng)過(guò)速；心率減慢3例中1例竇性心動(dòng)過(guò)緩，2例結(jié)性逸搏心律。B型腦鈉肽>100pg/ml 45例。

急診處理：均取端坐位或半坐位，吸氧（氧流量4～6L/分），速尿10～40mg靜注，硝酸甘油5～10mg加入生理鹽水250ml液體中靜滴。其他藥物：?jiǎn)岱?mg靜注16例，12人靜注西地蘭（0.2mg 7例，0.4mg 5例），地塞米松10mg+氨茶堿0.25g靜注10例。同時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，急診查心電圖，抽血查電解質(zhì)、血糖、腎功能等。根據(jù)急診電解質(zhì)結(jié)果和尿量情況24小時(shí)口服或靜脈補(bǔ)氯化鉀2～6g。

結(jié)果

用藥30分鐘～2.5小時(shí)癥狀開(kāi)始緩解，42例慢性阻塞性肺病合并急性左心衰患者經(jīng)搶救全部脫險(xiǎn)。繼續(xù)進(jìn)行病因治療以及抗心衰、抗感染等治療全部痊愈出院。42例患者中有8例出現(xiàn)咳痰困難，祛痰治療癥狀緩解。36小時(shí)后復(fù)查血鉀正常。

討論

慢性阻塞性肺疾病是一組以氣流受限為臨床特征的肺部疾病。近年來(lái)，慢性阻塞性肺疾病的發(fā)病率和病死率都呈升高趨勢(shì)，增加社會(huì)負(fù)擔(dān)，是引起疾病、使用衛(wèi)生保健資源及導(dǎo)致死亡的主要原因之一。

本組資料表明，慢性阻塞性肺病合并急性左心衰常見(jiàn)于老年人。由于慢性阻塞性肺病急性發(fā)作時(shí)和左心衰一樣，具有呼吸困難存在；而慢性阻塞性肺病引起肺心病時(shí)少數(shù)患者有左心室肥厚，甚至導(dǎo)致左心衰竭[3]，給診斷帶來(lái)了一定的困難，極易導(dǎo)致誤診，本組52例患者，既往已確診慢性阻塞性肺病，急性呼吸困難發(fā)作均有急性左心衰的特點(diǎn)。端坐呼吸和既往夜間陣發(fā)性呼吸困難史是左心功能不全的主要表現(xiàn)；冠心病易患因素及心臟病史是診斷的重要線索。左室奔馬律和B型腦鈉肽升高極具診斷價(jià)值。肺部濕啰音和干啰音為兩病所共有，但兩肺對(duì)稱性濕啰音多見(jiàn)于左心功能不全，結(jié)合急性呼吸困難發(fā)作的特點(diǎn)以及利尿后癥狀的改善、肺部啰音的變化有較大的診斷價(jià)值。本組3例患者為單側(cè)濕啰音，可能與肺部濕啰音不對(duì)稱，加之患者躁動(dòng)不安和聽(tīng)診不夠細(xì)致有關(guān)。急性左心衰時(shí)通常出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，但本組有部分患者無(wú)心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)速不明顯，分析發(fā)現(xiàn)均存在冠心病的情況，提示患者心肌缺血嚴(yán)重而影響到起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)。在搶救慢性阻塞性肺病合并急性左心衰的過(guò)程中，筆者發(fā)現(xiàn)速尿的使用尤為重要，靜脈注射速尿5分鐘內(nèi)起效，通過(guò)其強(qiáng)有力的利尿作用和擴(kuò)張靜脈、減輕心臟前負(fù)荷作用[4]，從而迅速減輕肺瘀血，改善癥狀。另一方面，使用利尿劑還能鑒別慢性阻塞性肺病是否合并急性左心衰。如利尿后癥狀減輕、肺部啰音明顯減少，強(qiáng)烈提示左心衰的存在，反之則可能是單純的慢性阻塞性肺病。如果無(wú)休克、明顯低血壓和痰多而黏稠、不易咳出等情況，均可使用利尿劑。如果既往未用過(guò)利尿劑，使用速尿10～40mg即能起到滿意的療效，經(jīng)常使用利尿劑者用量要大一些。有報(bào)導(dǎo)，在急性左心衰的搶救中，曾靜脈用速尿400mg[5]。嗎啡有抑制呼吸的作用，在慢性阻塞性肺病患者使用尤其應(yīng)引起注意，本組資料顯示，5mg嗎啡靜注是安全有效的。

本組用藥0.5～2.5小時(shí)癥狀開(kāi)始緩解，42例慢性阻塞性肺病合并急性左心衰患者經(jīng)搶救全部脫險(xiǎn)。繼續(xù)進(jìn)行病因治療以及抗心衰、抗感染等治療全部痊愈出院。42例患者中有8例出現(xiàn)咳痰困難，祛痰治療癥狀緩解。36小時(shí)后復(fù)查血鉀正常。

在急性左心衰的救治中，既往強(qiáng)調(diào)強(qiáng)心劑的應(yīng)用，近年來(lái)已不作為必用藥物。而血管擴(kuò)張劑普遍受到重視，常選用硝酸甘油、酚妥拉明及硝普鈉。對(duì)病情較重者選用硝普鈉，不僅可減少回心血量，還可明顯增加心排血量，從而減輕肺瘀血。本組病例考慮到慢阻肺的存在容易引起洋地黃中毒，同時(shí)不能排除舒張功能不全，較少使用洋地黃，主要用于伴快速房顫或室上性心動(dòng)過(guò)速的患者。

參考文獻(xiàn)

1中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.肺病診治指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25（8）：453.

2葉任高，陸再英，主編.內(nèi)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：86-91.

3Zhang ZX.Pulmonary heart disease[M].In：YE Rengao and LU Zaiying eds.Medicine（sixth edition）：Beijing：People's Medical Publishing House，2000：86-91.

4Wang ZH，LIU LY.Clinical use of diuretics[M].In CHEN Xiu，CHEN Weizhou，ZENG Guiyun eds.Cardiovascular Pharmacology（third edition）.Beijing：People's Medical Publishing House，2003：411-423.

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