李鐵英

隨著生活水平的提高、人口的老齡化及生活方式的改變，國(guó)際上及我國(guó)糖尿病的患病率正在明顯增高并有發(fā)病年齡年輕的趨勢(shì)。糖尿病是繼心血管病、腫瘤之外對(duì)人民生命健康威脅最嚴(yán)重的非傳染性疾病[1]。當(dāng)前在全球所有傳染性疾病中，結(jié)核病已構(gòu)成對(duì)人類(lèi)健康的極大威脅，我國(guó)的結(jié)核病目前仍是全球結(jié)核病流行嚴(yán)重的國(guó)家之一，是全國(guó)十大死亡原因之一。我國(guó)糖尿病和肺結(jié)核的發(fā)病率均較高，并發(fā)癥亦較多見(jiàn)，診斷及時(shí)與否，直接影響預(yù)后。2000～2010年收治糖尿病并發(fā)肺結(jié)核患者28例，總結(jié)分析如下。

資料與方法

本組患者28例，男19例，女9例，年齡25～80歲，>50歲10例，其中糖尿病先發(fā)現(xiàn)5～25年4例，不足5年6例；兩病同時(shí)被發(fā)現(xiàn)16例；先發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核后發(fā)現(xiàn)糖尿病1例。28例均符合世界衛(wèi)生組織1980年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中2型糖尿病21例（750%），1型糖尿病7例。浸潤(rùn)型肺結(jié)核27例，慢性纖維空洞型肺結(jié)核1例；均為活動(dòng)性肺結(jié)核，初治27例，復(fù)治1例。

臨床表現(xiàn)：多飲、多食、多尿49例，消瘦7例，末梢神經(jīng)炎2例，繼發(fā)性白內(nèi)障2例，糖尿病腎病1例，酮癥酸中毒1例?？人?6例，咯血8例，中、高度發(fā)熱6例，氣急4例，盜汗3例，胸痛2例。

實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖<84mmol/L（輕型糖尿病）10例，84～14mmol/L（中型糖尿?。?例，14mmol/L以上（重型糖尿?。?0例。除2例無(wú)痰外，余26例均行痰集菌涂片找抗酸桿菌，陽(yáng)性19例（731%）。

胸部X線(xiàn)表現(xiàn)：病變累及1～2個(gè)肺野7例，3～4個(gè)肺野11例，5～6個(gè)肺野10例。以滲出、干酪性病灶為主，可見(jiàn)空洞13例（462%），其中4例為多發(fā)性空洞。干酪性肺炎1例。病變位于下葉（肺下葉結(jié)核）1例（35%）。

治療：28例均予飲食控制。10例輕型糖尿病中，8例使用口服降糖藥，2例未用降糖藥。18例中、重型糖尿病中，2例單用胰島素，4例單用口服降糖藥，12例兩者并用，胰島素每天用量16～80U?？菇Y(jié)核治療初治病例主要選用異煙肼（INH或H）、利福平（RFP或R）鏈霉素（SM或S）、吡嗪酰胺（PZA或Z）、乙胺丁醇（EMB或E），治療方案2SHRZ（或2HRZE）/4～7HRE。復(fù)治病例配合使用氟嗪酸、丙硫異煙胺等，療程適當(dāng)延長(zhǎng)。

結(jié)果

糖尿病控制良好23例均見(jiàn)病灶不同程度吸收，空洞縮小或消失，其中痰菌陽(yáng)性16例均于1～3個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)陰性。糖尿病控制不好5例中，1例病灶吸收好轉(zhuǎn)，4例無(wú)好轉(zhuǎn)，其中2例死亡。

討論

老年人、糖尿病等免疫力低下的患者易患肺結(jié)核。糖尿病患者肺結(jié)核患病率是普通人群的10倍，有人認(rèn)為代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能損害是其中主要原因。目前，我國(guó)仍有大量活動(dòng)性肺結(jié)核患者，有結(jié)核病的發(fā)病高峰已轉(zhuǎn)移到糖尿病好發(fā)年齡的中、老年階層，兩病并發(fā)的患者人數(shù)正在上升[2]，應(yīng)引起臨床高度重視。

兩病并發(fā)按發(fā)病先后主要分為先發(fā)現(xiàn)糖尿病后發(fā)現(xiàn)結(jié)核病、兩病同時(shí)發(fā)現(xiàn)及先發(fā)現(xiàn)結(jié)核病后發(fā)現(xiàn)糖尿病3種。本組發(fā)現(xiàn)糖尿病10例，均因患者不重視糖尿病治療，造成較長(zhǎng)時(shí)間血糖控制不好而促進(jìn)肺結(jié)核的發(fā)生，其中1例無(wú)呼吸系統(tǒng)癥狀。兩病同時(shí)發(fā)現(xiàn)的16例中，2例同時(shí)有多飲、多食、等糖尿病癥狀和咳嗽、咯血等呼吸系統(tǒng)癥狀，14例僅有呼吸系統(tǒng)癥狀，診為肺結(jié)核住院時(shí)通過(guò)檢查空腹血糖、尿糖而確診糖尿病。先發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核1例，均因肺結(jié)核遷延不愈，經(jīng)10～20余年后發(fā)現(xiàn)2型糖尿病。為早期發(fā)現(xiàn)兩病并發(fā)，臨床上對(duì)于控制不好的糖尿病患者，即使無(wú)糖尿病臨床表現(xiàn)也應(yīng)定期予攝胸片；對(duì)于肺結(jié)核患者，即使無(wú)糖尿病臨床表現(xiàn)也應(yīng)常規(guī)、定期空腹血糖、尿糖。

兩病并發(fā)時(shí)肺結(jié)核發(fā)病多急驟，排菌率明顯高于單純肺結(jié)核；X線(xiàn)胸片病灶融合、播散明顯，空洞多見(jiàn)，肺下葉結(jié)核發(fā)生率高。本組中、高度發(fā)熱223%，干酪性肺炎35%，痰菌陽(yáng)性率731%，病灶累及3個(gè)肺野以上750%，空洞發(fā)生率462%。

結(jié)核感染加重了糖尿病的代謝紊亂，而糖尿病的代謝紊亂又促進(jìn)結(jié)核病的進(jìn)展，因此兩者應(yīng)同時(shí)治療。糖尿病的良好控制及早期、規(guī)則的抗結(jié)核治療是取得良好預(yù)后的關(guān)鍵。兩病并發(fā)時(shí)控制糖尿病的血糖標(biāo)準(zhǔn)與單純糖尿病時(shí)相同，空腹血糖77mmol/L以下即可。肺結(jié)核系消耗性疾病，故糖尿病的飲食控制不應(yīng)過(guò)分嚴(yán)格，可適當(dāng)加用高蛋白、高纖維素食物。兩病并發(fā)時(shí)絕大多數(shù)為2型糖尿病，一般在飲食控制下口服降糖藥即可，對(duì)于重型糖尿病或結(jié)核感染嚴(yán)重時(shí)必須適當(dāng)使用胰島素。

抗結(jié)核藥物對(duì)糖尿病的控制有一定的影響，如異煙肼可干擾碳水化合物代謝使血糖波動(dòng)，利福平可促進(jìn)肝微立體酶對(duì)甲苯丁脲的代謝滅活，降低其降糖作用，吡嗪酰胺與口服降糖藥合用糖尿病很難得到控制。只要注意調(diào)整糖尿病用藥，并取得患者配合，糖尿病是能夠得到控制的。

兩病并發(fā)時(shí)抗結(jié)核藥物的副作用是否會(huì)增加目前尚無(wú)定論。老年結(jié)核病患者在抗結(jié)核病治療過(guò)程中更易出現(xiàn)肝損害，本組2例見(jiàn)肝功能輕度異常，均在保肝治療下繼續(xù)抗結(jié)核治療，肝功能恢復(fù)正常。有作者認(rèn)為使用異煙肼時(shí)應(yīng)加用維生素B6防止發(fā)生或加重末稍神經(jīng)炎，使用乙胺丁醇時(shí)可加用維生素B族以預(yù)防球后神經(jīng)炎[3]。本組28例均未加用維生素B6，并未發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)或加重神經(jīng)損害。

參考文獻(xiàn)

1胡品津，主編.內(nèi)科學(xué).北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2005：593.

2孫靜，方堃，任丹紅，盛西陵.結(jié)核病危重患者的死亡預(yù)后因素初步分析[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2011，34（1）：39-42.

3蔣國(guó)，減彥，主編.實(shí)用糖尿病學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1992：277-279.