石晶等

摘要目的：對鏡輔助下應(yīng)用經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨平臺骨折的臨床情況進行分析。方法：收治脛骨平臺骨折患者72例，男50例，女22例，年齡19～58歲，對其進行了關(guān)節(jié)鏡技術(shù)結(jié)合經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，并對其治療情況進行了回顧性分析。結(jié)果：經(jīng)治療，優(yōu)56例，良10例，中6例，優(yōu)良率高達(dá)91.7%。結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡結(jié)合MIPPO符合微創(chuàng)理論，此外該技術(shù)切口小、感染率和并發(fā)癥發(fā)生率低。

關(guān)鍵詞關(guān)節(jié)鏡脛骨骨質(zhì)

作為一種常見的膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中，脛骨平臺骨折一般是由于墜落以及膝關(guān)節(jié)遭受內(nèi)、外翻力撞擊所致。能否對患者進行及時有效的處理和預(yù)后會對膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)產(chǎn)生重要的影響。2011年1月～2012年6月收治脛骨平臺骨折患者72例，對其進行了關(guān)節(jié)鏡技術(shù)結(jié)合經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)（MIPPO）治療，并對其治療情況進行了回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2011年1月～2012年6月收治脛骨平臺骨折患者72例，男50例，女22例；年齡19～58歲，平均352±63歲。上述患者皆是閉合性骨折、創(chuàng)傷致新鮮骨折。其中18例患者是由摔傷導(dǎo)致，46例車禍，8例墜落傷。根據(jù)Schatzker對骨折進行分類，6例Ⅰ型，38例Ⅱ型，16例Ⅲ型，8例Ⅳ型，4例Ⅴ型。12例患者為合并半月板損傷，6例交叉韌帶損傷。受傷至接受手術(shù)時間2～8天，平均49±13天。術(shù)前所有患者都接受X線片、CT三維重建及MRI檢查，從而明確骨折塊及損傷的具體情況。

治療方法：①術(shù)前準(zhǔn)備：患者入院后立即接受伸直位下肢夾板固定，并將患肢抬高，進行消腫。術(shù)前對膝關(guān)節(jié)正側(cè)位進行X線片拍攝，并行三維CT重建和MRI檢查。根據(jù)Sehatzker分類標(biāo)準(zhǔn)，對患者傷勢進行評價，制訂差異化的手術(shù)方案。②手術(shù)方法：上述患者都在氣囊止血帶的控制下接受手術(shù)，常規(guī)關(guān)節(jié)鏡入路。對膝關(guān)節(jié)進行鏡下探查，對脛骨平臺關(guān)節(jié)面損傷及塌陷的情況進行確認(rèn)，了結(jié)合并關(guān)節(jié)軟骨損傷的情況以及半月板和關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶損傷的具體狀況。對交叉韌帶以外的損傷行一期處理。應(yīng)盡量縫合修補半月板損傷，保留相關(guān)組織能夠有效避免膝關(guān)節(jié)生理功能受到的影響。若須同時縫合修補半月板和側(cè)副韌帶，并重建交叉韌帶，建議在脛骨平臺骨折復(fù)位內(nèi)固定后操作。應(yīng)采用關(guān)節(jié)鏡對脛骨平臺軟骨面的術(shù)中狀況進行監(jiān)控，及時了結(jié)骨折是否復(fù)位，Ⅰ型骨折是劈裂型，若未移位就無需復(fù)位，可采用1～2顆松質(zhì)骨螺絲釘進行固定，若出現(xiàn)移位，則撬撥復(fù)位后采用復(fù)位巾鉗臨時進行固定，在關(guān)節(jié)鏡的監(jiān)控下行空心拉力固定，以防螺釘釘進關(guān)節(jié)腔。Ⅱ型骨折是為劈裂并塌陷型，部分軟骨隨整個骨塊下沉，采用關(guān)節(jié)鏡明確塌陷位置。選擇合適點定位，再將定位針鉆進，采用空心頂推器順定位針方向錘擊，使塌陷骨折塊被頂起。取自體髂骨在骨折塊下的空腔內(nèi)進行填塞植骨，采用2～3顆松質(zhì)骨螺絲釘將骨折塊進行支撐固定。Ⅲ型骨折是中央塌陷型，復(fù)位方法和II型類似。Ⅳ型骨折是內(nèi)髁骨折，應(yīng)采用關(guān)節(jié)鏡進行監(jiān)控，用克氏針撬撥復(fù)位，采用空心拉力螺釘進行固定，若有需要則采用鋼板進行支撐。③術(shù)后恢復(fù)：術(shù)后膝關(guān)節(jié)取伸直位并進行加壓包扎，術(shù)后5天采用膝關(guān)節(jié)被動屈伸對患肢進行訓(xùn)練，90天不得負(fù)重，90天后可由輕到重，逐步負(fù)重。

結(jié)果

上述患肢的手術(shù)平均時長63分鐘，出血量41ml。術(shù)后隨訪05～2年，平均11年，骨折皆于05～1年內(nèi)完全愈合，行X線片檢查，關(guān)節(jié)面平整，未見感染及并發(fā)癥。術(shù)后05年，根據(jù)Rasmussen評分對治療情況進行評價，56例優(yōu)，10例良，6例中，優(yōu)良率高達(dá)917%。

討論

在對脛骨平臺骨折進行治療時，首先必須使關(guān)節(jié)面的平整及負(fù)重力線得到正確的復(fù)位固定及恢復(fù)，其次應(yīng)對相關(guān)損傷進行積極的處理，再者要使關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性得到恢復(fù)，并進行積極有效的早期活動鍛練。傳統(tǒng)的治療是采用手法復(fù)位、石膏固定以及骨牽引，因此傳統(tǒng)療法無法達(dá)到上述要求，從而影響了治療效果。傳統(tǒng)的切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定療法的創(chuàng)傷較大，難以處理合并交叉韌帶及半月板的損傷，且傳統(tǒng)的切開復(fù)位方式可能損傷膝關(guān)節(jié)周圍封閉的軟組織環(huán)境，從而影響關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，造成再損傷[1]，進而影響治療效果。目前，關(guān)節(jié)鏡輔助下治療脛骨平臺技術(shù)在我國得到了廣泛的應(yīng)用，近幾年也有許多文獻(xiàn)對該治療技術(shù)進行了報道[2]。

應(yīng)當(dāng)對選擇適應(yīng)征的問題進行綜合考慮，Schatzker Ⅳ型以上的脛骨平臺骨折，往往骨折碎裂程度較重，移位情況更為復(fù)雜，無法選擇術(shù)中關(guān)節(jié)面復(fù)位的參照物，從而難以對撬撥和復(fù)位進行精確定位，因此不建議采用關(guān)節(jié)鏡輔助下骨折復(fù)位內(nèi)固定。此時關(guān)節(jié)鏡僅當(dāng)作為診斷和處理合并其他結(jié)構(gòu)損傷的方式，灌注液會順破裂的關(guān)節(jié)囊和皮膚切口流出，將不會對骨筋膜室綜合征產(chǎn)生影響。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡結(jié)合MIPPO符合微創(chuàng)理論，關(guān)節(jié)鏡能對整體的關(guān)節(jié)面情況和相關(guān)損傷進行了解，提高了診斷正確率，此外該技術(shù)切口小、感染率和并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

1何福元.在關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下脛骨平臺骨折微創(chuàng)治療的療效分析[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2011，8（4）：61.

2趙景新，張英，徐叢，孔慶柱.關(guān)節(jié)鏡輔助下應(yīng)用經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨平臺骨折18例[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，35（12）：3618-3619.