段偉利等

無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷是一種較常見的特殊類型的頸脊髓損傷，外傷雖未造成頸椎骨折或脫位，卻造成了頸脊髓損傷，導(dǎo)致四肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙[1]。近年來(lái)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)逐漸加深，但在治療方法的選擇上存在爭(zhēng)議。2009年1月～2012年5月收治無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷患者49例，通過(guò)對(duì)這些患者臨床資料的分析，探明治療方法的選擇及其對(duì)預(yù)后的影響。

資料與方法

本組患者49例，男37例，女12例；年齡23～67歲，平均36.4歲。致傷原因：走路跌倒3例，騎車摔傷9例，車禍26例，高處墜落傷7例，頭部撞擊傷4例。

影像學(xué)資料：根據(jù)傷后X線、CT、MRI等檢查，均未見頸椎骨折或脫位。頸椎間盤突出或脫垂26例，后縱韌帶鈣化6例，退變性頸椎管狹窄11例，頸椎不穩(wěn)6例，頸椎間盤突出并頸椎不穩(wěn)5例。

脊髓損傷及脊髓神經(jīng)功能評(píng)分：所有患者傷前均無(wú)明確神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，傷后脊髓為不完全損傷。傷后出現(xiàn)四肢癱瘓9例，上、下肢不完全癱瘓34例，僅有四肢麻木、疼痛、乏力6例。采用JOA頸脊髓功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（17分法）作為神經(jīng)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。

治療方法：①保守治療組：采用脫水，抑制神經(jīng)水腫，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，牽引，頸椎外固定，功能鍛煉等非手術(shù)治療；②手術(shù)治療組：術(shù)前采用脫水、糖皮質(zhì)激素、牽引、頸椎外固定等對(duì)癥治療，本組患者受傷后至手術(shù)時(shí)間3～52天，平均78天。對(duì)于頸脊髓腹側(cè)局限性受壓者，如椎間盤突出、脫出、孤立性頸椎后縱韌帶鈣化者，采取前路減壓，單節(jié)段病變者切除椎間盤、鈣化的后縱韌帶；兩節(jié)段者行兩節(jié)段椎間盤切除或椎體次全切，減壓后行自體髂骨塊植入或椎間融合器植入，鋼板系統(tǒng)內(nèi)固定。術(shù)后給予甘露醇、糖皮質(zhì)激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，使用頸圍領(lǐng)保護(hù)3個(gè)月。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS13.0軟件，多組間比較采用單因素方差分析，以P<005為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié)果

12例患者采用保守法治療，住院2周～35個(gè)月；手術(shù)治療37例患者，其中單節(jié)段頸前路減壓21例，兩節(jié)段頸前路減壓16例。

所有患者均獲得隨訪，隨訪方式為電話隨訪、來(lái)院復(fù)診，隨訪時(shí)間4～46個(gè)月，平均158個(gè)月?；颊咧委熐昂驤OA評(píng)分，見表1。

保守治療組患者治療后，JOA評(píng)分增加，脊髓神經(jīng)功能有所恢復(fù)；手術(shù)治療組術(shù)后JOA評(píng)分增加，患者四肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)較術(shù)前明顯改善。與保守組相比，手術(shù)組傷后1、3、6個(gè)月時(shí)，JOA評(píng)分均增加（P<005），表明手術(shù)組恢復(fù)優(yōu)于保守組。

討論

無(wú)骨折脫位性頸脊髓損傷的致傷機(jī)制及特點(diǎn)：本病影像學(xué)表現(xiàn)上無(wú)頸椎骨折、脫位[2]，卻導(dǎo)致嚴(yán)重的頸脊髓功能障礙，但致傷因素并非全部為強(qiáng)大暴力。本組病例中，因輕、中度外力致傷31例（6324%），表明輕中度損傷也可導(dǎo)致頸脊髓損害。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其基礎(chǔ)是頸椎管狹窄、椎管儲(chǔ)備間隙減少，如頸椎退變、不穩(wěn)、退變性，發(fā)育性頸椎管狹窄，后縱韌帶和（或）黃韌帶增生、肥厚、鈣化，頸椎過(guò)度屈、伸[4]?；颊呋顒?dòng)時(shí)，頸脊髓受壓，外傷僅為誘發(fā)因素。本組病例中，49例患者中分別有不同程度頸椎間盤突出或脫垂、后縱韌帶鈣化、退變性頸椎管狹窄、頸椎不穩(wěn)。

治療方法的選擇：近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，外傷性脊髓損傷的病例改變?cè)缙谥饕浅鲅?、水腫，而后者使椎管內(nèi)壓力增加，進(jìn)而引起脊髓局部循環(huán)障礙、代謝受阻，后期引起神經(jīng)細(xì)胞壞死。脊髓損傷的治療目的主要是防止、減少脊髓繼發(fā)損害，治療的基本原理是解除脊髓壓迫、改善局部血液循環(huán)[5]。早期減壓能為神經(jīng)功能的恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。手術(shù)時(shí)間越晚、受傷越重，術(shù)后恢復(fù)越差；但中晚期手術(shù)對(duì)脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)亦有促進(jìn)作用。12例患者行保守治療，其中9例傷后行影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)有頸椎退變、不穩(wěn)、退變性，發(fā)育性頸椎管狹窄，后縱韌帶和（或）黃韌帶增生、肥厚、鈣化等基礎(chǔ)疾病，僅有MRI示頸脊髓信號(hào)異常；3例四肢癱瘓癥狀較輕且因經(jīng)濟(jì)原因無(wú)法行手術(shù)治療，僅給予脫水、抑制神經(jīng)水腫、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、牽引、頸椎外固定、功能鍛煉等對(duì)癥治療，該組患者治療后恢復(fù)效果不如手術(shù)治療患者。

綜上所述，無(wú)骨折脫位性頸脊髓損傷的病理基礎(chǔ)是頸椎管狹窄、椎管儲(chǔ)備間隙減少，外傷為誘發(fā)因素，盡早采取手術(shù)治療可以取得滿意的臨床效果。

參考文獻(xiàn)

1Epstein N，Epstein JA，Benjamin V，et al.Traumatic myelopathy in patients with cervical spinal stenosis without fracture or dislocation：methods of diagnosis，management，and prognosis.Spine，1980，5（6）：489-496.

2Hayashi K，Yone K，Ito H，et al.MRI findings in patients with a cervical spinal cord injury who do not show radiographic evidence of a fracture or dislocation.Paraplegia，1995，33（4）：212-215.

3羅彬，王清.無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷的診治進(jìn)展[J].西南軍醫(yī)，2012，14（2）：303-305.

4孫宇，蔡欽林，王少波，等.無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷的外科治療[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2001，11（3）：139-141.