王允野??王菲

[摘要]目的 分析缺血性結腸炎的發(fā)病因素、臨床表現(xiàn)，探討缺血性結腸炎診斷及治療方法。 方法 對2004年11月～2011年12月經臨床、結腸鏡或手術、病理組織學確診為IC的36例患者的臨床資料進行分析。 結果 36例患者中，相關發(fā)病因素有年齡、心腦血管病、高血壓、糖尿病、高脂血癥，腹痛、腹瀉、便血是本病常見癥狀，病變多位于左半結腸，早期結腸鏡及病理活組織檢查有確診價值。大部分非壞死型缺血性結腸炎給予內科保守治療可以治愈，復方丹參注射液及銀杏達莫注射液是常用的活血化瘀藥物，療效肯定。壞死型缺血性結腸炎病情進展快，多采取外科手術治療，預后差。 結論 IC易發(fā)生于中老年人，少數(shù)病例病情發(fā)展迅速，預后兇險。在臨床上應重視中老年患者突然發(fā)生的急性腹痛、便血，及早行結腸鏡檢查，對早期診斷、及時治療和判斷預后具有重要意義。

[關鍵詞]缺血性結腸炎；腹痛；便血；結腸鏡

[中圖分類號] R574.62 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）08-189-02

缺血性結腸炎（IC）是由于腸道血液供應不足或回流受阻致腸壁缺氧損傷引起的急性或慢性炎癥性病變[1]，90%發(fā)生于老年人，臨床表現(xiàn)復雜多變，缺乏特異性，少數(shù)病例病情危重，甚至可導致患者死亡。本研究回顧性分析了我院2004年11月～2011年12月確診的36例IC患者的臨床資料，從而探討本病早期診斷的方法及合理治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004年11月～2011年12月經臨床、結腸鏡或手術、病理組織學確診為IC的患者共36例，其中男20例，女16例，年齡50～80歲，平均（76.43±6.92）歲。

1.2 臨床表現(xiàn)

36例患者均為急性起病，于起病72 h內就診，主要癥狀為：腹痛32例（88.9%），疼痛部位主要以左下腹為主，其次為全腹痛、臍周痛、上腹痛。大多數(shù)為中度左下腹或臍周陣發(fā)性絞痛或鈍痛，少數(shù)為嚴重的陣發(fā)性腹部絞痛，疼痛無放散；排氣排便停止者5例，合并休克表現(xiàn)1例，均伴有不同程度的腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱。29例有排便異常（80.1%），腹瀉15例、便秘6例，腹瀉與便秘交替8例，便血者26例。

1.3 診斷經過

本組患者入院后均行腹部超聲未見明顯異常；腹平片檢查，其中5例患者腹平片見多個液氣平面伴有不同程度的腸管擴張，余31例患者腹部立位片見腸腔明顯積氣。3例患者入院后有休克表現(xiàn)及全身感染中毒癥狀，有腹膜炎表現(xiàn)，遂急診手術治療，術中可見乙狀結腸及部分降結腸壞疽，腸管顏色發(fā)黑，腹腔內有膿性滲出，術后病理提示為壞疽型IC。余33例患者均在入院后72 h內行電子結腸鏡檢查，并同時在病變較重處取4～6塊活組織行病理學檢查。結腸鏡檢查結果病變在降結腸7例，乙狀結腸10例，降乙同時受累7例，乙降交界5例，橫結腸2例，升結腸2例，未見直腸受累病例。本組病例按Marston缺血性結腸炎分型：一過性27例，病變黏膜不同程度充血、水腫、糜爛、散在淺潰瘍形成，粘膜質地脆，易出血，病變處與正常粘膜界限清楚。狹窄型6例，病變黏膜明顯充血、水腫、糜爛，粘膜呈暗紅色，血管紋理消失，可見不規(guī)則或縱形潰瘍形成，表面覆膿苔，腸腔均有不同程度的狹窄。33例腸鏡黏膜活檢病理檢查結果均可見黏膜水腫，中性粒細胞及淋巴細胞浸潤，腺體結構破壞及炎性肉芽腫形成，其中9例病理檢查結果小血管內纖維素樣血栓形成。

1.4 基礎疾病及誘因

36例中合并高血壓25例；冠心病19例；糖尿病18例；高脂血癥10例；房顫2例；腦梗死病史8例，有2例患者在發(fā)病前1周因肝癌行肝動脈栓塞化療（TACE）治療。

1.5 治療結果及預后

3例患者行手術治療，術中切除病損腸管，遠端閉合，近端結腸造瘺，2例患者治愈出院，1例合并嚴重心肺疾病、入院時合并休克，術后轉入ICU治療，于術后第3天死于呼吸衰竭。余33例患者給予止痛、抗炎、營養(yǎng)支持治療，并給予復方丹參注射液或銀杏達莫注射液擴血管治療，經7～10 d治療后29例癥狀全部消失，4例狹窄型的治療效果欠佳，病情反復發(fā)作。術后4周復查電子結腸鏡，27例一過型的腸黏膜潰瘍全部愈合，其中9例仍可見黏膜充血、水腫。6例狹窄型的狹窄程度較入院時明顯好轉。

2 討論

缺血性結腸炎（IC）是由于各種原因導致某一段結腸的血液供應不足或回流受阻引起的病變， 多見于中老年人，本研究36例均在50歲以上，以男性為主。MacDonald等[2]認為由于老年女性長期補充雌激素，女性發(fā)病明顯多于男性，與本組病例統(tǒng)計結果相反，可能與我國女性很少使用此類藥物有關。心腦血管病、高血壓、糖尿病、高脂血癥是IC常伴有的基礎疾病[3]。另外，外科手術、心衰、心梗、低血壓、休克可引起腸道血液灌注不足，常可并發(fā)IC。本組中有2例患者發(fā)病前曾行TACE，考慮可能與腸系膜血管痙攣或小血管異位栓塞致腸壁缺血有關。

IC臨床上起病可急可緩，多數(shù)起病急驟，表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、便血，所謂三聯(lián)征[4]。腹痛常位于臍周部或左側中下腹部，由腸壁缺血、腸肌痙攣引起，呈突發(fā)絞痛或持續(xù)性鈍痛，進食后加重，也可在睡眠中突發(fā)，有時酷似于心絞痛發(fā)作。便血常常出現(xiàn)在腹痛后24 h，出血量輕重不一，多數(shù)患者伴有排便異常，以腹瀉為主，或腹瀉與便秘交替。因此，對于老年患者，合并上述基礎疾病，同時以腹痛、便血、腹瀉為癥狀就診時應該考慮到本病的可能。

經外科手術及結腸鏡證實，本組病例的病變絕大部分位于左半結腸。有報道本病可發(fā)生在結腸的任何腸段，但多見于左半結腸，尤其以脾曲、降結腸、乙狀結腸為主，約占80%[5]。 這可能是由于左半結腸由腸系膜下動脈供血，它與腹主動脈呈銳角，更容易受血液灌注的影響。直腸因有腸系膜下動脈和直腸動脈雙重血供，故未見IC發(fā)生。

缺血性結腸炎在臨床上分為3型[6]。（1）一過型：缺血程度輕、時間短暫，病變可逆，能完全恢復正常。此種類型臨床上常見，但容易誤診。（2）狹窄型：缺血程度較重或短暫反復發(fā)作，腸壁多次破壞、修復，纖維組織增生，引起腸管狹窄。（3）壞死型：缺血程度重、完全，發(fā)生速度快，造成腸壁擴張，全層壞死、穿孔。前兩種類型的患者經過抗炎、對癥、支持治療以及應用擴張血管的藥物均能使癥狀緩解， 對此類患者進行手術治療是沒有必要的。第3型病程進展快，常合并結腸穿孔，全身感染中毒癥狀重，預后極差，甚至可導致患者死亡，需急診手術。本組3例手術病例即屬于這種情況。

結腸鏡檢查是診斷本病的可靠手段，且發(fā)病后72 h內進行內鏡檢查非常重要[7]，為本病早期診斷的關鍵 。急性期主要表現(xiàn)為黏膜不同程度的充血、水腫，可有瘀點或瘀斑，黏膜顏色變?yōu)榘导t色，血管網(wǎng)模糊或消失，部分黏膜可呈隆起性改變。病變嚴重時可見腸粘膜呈全周性淺表糜爛、不規(guī)則潰瘍或縱行潰瘍[6]。操作檢查時進境輕柔，盡量少注氣，避免加重癥狀甚至穿孔。黏膜活檢有助于同其他疾病相鑒別，其病理改變特點為黏膜或黏膜下水腫、炎性細胞浸潤、小血管內纖維素血栓形成、含鐵血黃素沉積等，其中纖維素血栓形成及含鐵血黃素沉著較有特征性。由于對本病認識的缺乏及病理取材的局限性，大多數(shù)病理不能發(fā)現(xiàn)特征性的改變，因此活檢標本應注意尋找腸黏膜尤其是黏膜下層的血管病變，如能找到血管炎、血栓形成或含鐵血黃素細胞，可進一步診斷。

IC的治療依據(jù)病情嚴重程度而定[8]，大部分非壞死型缺血性結腸炎為一過性和自限性[9]，對于臨床癥狀和體征明顯的患者在給予治療原發(fā)病、抗感染、支持對癥治療的同時，可給予擴張血管、改善循環(huán)的藥物。本組患者應用復方丹參注射液或銀杏達莫注射液使病情很快緩解。壞死型缺血性結腸炎病情進展快，如果出現(xiàn)腹部疼痛劇烈，全身情況差，有腹膜炎體征，提示有腸壞死的可能，應當及時進行結腸鏡檢查，確定腸壞死的范圍和程度，然后進行外科手術，個別患者應及時行剖腹探查。

總之，IC是易發(fā)生于中老年人的結腸缺血性疾病，多和動脈硬化有關，盡管大多數(shù)經內科治療可以緩解，但仍有少數(shù)病例病情發(fā)展迅速，預后兇險。隨著人類壽命的延長，老年人愈來愈多，該病的發(fā)病率也隨之上升，應當引起足夠的重視。在臨床工作中應重視中老年患者突然發(fā)生的急性腹痛、便血等。及早行結腸鏡檢查，對早期診斷、及時治療和判斷預后具有重要意義。

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（收稿日期：2013-03-21）