李哲偉

[摘要] 目的 提高對(duì)骶尾部皮樣囊腫的認(rèn)識(shí)，探討最佳診治方法，避免臨床上誤診、漏診。 方法 通過(guò)1例誤診為肛周膿腫的病例從病史、病程描述、診斷、輔助檢查、治療來(lái)闡述它的診治過(guò)程，并對(duì)及易誤診的原因分析，總結(jié)診治經(jīng)驗(yàn)。 結(jié)果 該患者經(jīng)細(xì)心查體和輔助檢查行手術(shù)治療，術(shù)后經(jīng)消炎、換藥，恢復(fù)良好，2周后痊愈出院。 結(jié)論 骶尾部皮樣囊腫早期多無(wú)癥狀，一般病程長(zhǎng)，進(jìn)展緩慢，故不易診斷。發(fā)病部位和臨床表現(xiàn)與肛周膿腫極為相似，診治時(shí)注意與肛周疾病相鑒別，通過(guò)病史及臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析可避免誤診誤治。以手術(shù)治療為主，需細(xì)心將囊腫包膜完整剝離，防止復(fù)發(fā)。

[關(guān)鍵詞] 骶尾部；皮樣囊腫；誤診；高位肛瘺

[中圖分類(lèi)號(hào)] R739.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）08-171-02

骶尾部腫瘤以小兒先天性畸胎瘤多見(jiàn)，成人則多為皮樣囊腫，又稱(chēng)之為肛門(mén)后囊腫、尾部囊腫、骶骨囊腫及淺毛性囊腫。一般生長(zhǎng)緩慢，病程較長(zhǎng)。典型的皮樣囊腫有很厚的壁，纖維囊內(nèi)是鱗狀上皮組織，在這些鱗狀上皮組織里可以看到各種皮膚附屬物，如小汗腺、皮脂腺等，囊里充滿(mǎn)干酪樣的碎屑，偶爾里面還有牙齒和頭發(fā)。穿刺可抽出渾濁的酸臭白色液體，若為牛油樣黃色液體，又稱(chēng)“油囊腫”。由于其發(fā)病部位和臨床表現(xiàn)和肛周疾病極為相似，故骶尾部皮樣囊腫容易誤診、漏診，臨床上患者常以高位肛瘺就診。本研究通過(guò)1例極不典型的病例從病史、病程描述、診斷、輔助檢查、手術(shù)治療來(lái)闡述它的診治過(guò)程及易誤診的原因分析，以提高對(duì)骶尾部皮樣囊腫的認(rèn)識(shí)，避免漏診、誤診誤治，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，46歲。2013年1月9日以肛門(mén)反復(fù)流膿血半年入院?；颊哂?010年在外院行外痔切除術(shù)；2011年12月及2012年1月分別行肛周膿腫切開(kāi)引流術(shù)及復(fù)雜性肛瘺手術(shù)。查體：截石位7點(diǎn)距肛緣6 cm左右有一潰口，有血分泌物流出，外口及肛周無(wú)明顯壓痛。肛管括約肌正常，肛緣后正中到齒狀線(xiàn)可見(jiàn)手術(shù)瘢痕存在，無(wú)明顯壓痛；恥骨直腸肌后正中處，有凹陷硬結(jié)，壓痛明顯。肛門(mén)鏡檢查：直腸黏膜充血，母痔區(qū)不明顯，齒狀線(xiàn)后正中處可見(jiàn)手術(shù)瘢痕。肛內(nèi)超聲：于肛門(mén)后正中尾骨尖處可見(jiàn)竇道，長(zhǎng)約5.0 cm，與引流管相通。其一腔隙呈液性暗區(qū)，約3.2 cm×1.8 cm×2.0 cm，邊界不規(guī)則，其內(nèi)透聲尚可，CDFI：其內(nèi)未見(jiàn)血流信號(hào)，提示：肛周膿性竇道。碘佛醇竇道造影：經(jīng)右側(cè)臀部竇道注入造影碘佛醇50 mL，造影劑向上下呈管狀充盈，邊緣毛糙，寬約2.5 cm，上端分叉，未見(jiàn)余腸道相通，提示：右側(cè)臀部竇道，給予手術(shù)治療。患者取右側(cè)臥位，全麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾。以紗布塞入直腸內(nèi)，從7點(diǎn)外口加壓注入20 mL美蘭溶液，取出肛內(nèi)紗布未見(jiàn)染色，說(shuō)明與直腸內(nèi)不相通。梭形切開(kāi)外口，用組織鉗提起，沿外口向上切至肛緣外括約肌淺部，提起外口，電刀切除竇道至正常組織；使用刮齒清除竇道管壁的壞死組織，可見(jiàn)有表皮薄膜，切除表皮薄膜送至病檢，繼續(xù)向后正中分離竇道，指診探及已經(jīng)越過(guò)后正中到對(duì)側(cè)。延長(zhǎng)切口到后正中對(duì)側(cè)長(zhǎng)約10 cm左右。彎鉗可探及左前下竇道、左后竇道。左后竇道向下探入又發(fā)現(xiàn)橫向竇道且與左前下竇道相通，呈三角形。將橫向竇道切除，切除表皮樣物質(zhì)及瘢痕。手術(shù)中可見(jiàn)黃油、豆腐渣樣物質(zhì)非常典型，刮除豆腐渣樣、黃油樣物質(zhì)、切除表皮樣物質(zhì)送病檢。電刀將竇道底部燒灼清除。探查無(wú)出血、無(wú)隱窩、無(wú)表皮樣組織，切口組織暴露完整通暢，底部組織新鮮。于切口底部放置膠管引流，皮膚縫合一針固定。放置紗布?jí)浩惹锌冢g(shù)畢。術(shù)中麻醉好，出血大約50 mL，患者生命體征平穩(wěn)，安返病房。術(shù)后給予頭孢呋辛1.5 g，2次/d及左氧氟沙星液0.6 g，1次/d，靜滴，1周后停用抗生素。每天1次甲硝唑液沖洗換藥，2周后痊愈出院。

2 討論

2.1 治療

皮樣囊腫是一種錯(cuò)構(gòu)瘤，是由于胚胎期偏離原位的皮膚細(xì)胞原基而發(fā)生的先天性囊腫，囊壁除表皮細(xì)胞外，還可包含有毛囊、汗腺等，囊腔內(nèi)含有脫落的上皮細(xì)胞，皮脂腺等粥樣分泌物。皮樣囊腫居于皮下組織中，故與表層皮膚無(wú)粘連，其基部則常與深組織有粘連，不易推動(dòng)，還可能和下方的骨膜組織有粘連[1]。骶尾部的皮樣囊腫比較少見(jiàn)。該病早期多無(wú)癥狀，故不易診斷。一般病程長(zhǎng)，進(jìn)展緩慢，當(dāng)腫瘤增大明顯并侵及或壓迫肛門(mén)括約肌和直腸時(shí)，可表現(xiàn)為肛周、會(huì)陰部的墜脹感或隱痛或肛周瘺道，然而由于這些癥狀類(lèi)似肛周疾病表現(xiàn)，故往往被誤診為肛周疾病[2]。大多數(shù)情況下，表皮樣囊腫行摘除術(shù)治療[3-4]，將囊腫完整摘除。術(shù)中須細(xì)心剝離，防止破裂，否則，如有囊壁殘留，易于復(fù)發(fā)。因手術(shù)創(chuàng)面大，應(yīng)盡量避免損傷神經(jīng)，徹底止血，創(chuàng)腔皮下應(yīng)予以間斷縫合，避免術(shù)后死腔形成，可以應(yīng)用引流，以防滲出物積聚，同時(shí)配合使用抗生素，防止切口感染。囊腫體積較大、摘除后局部出現(xiàn)凹陷或有骨質(zhì)缺損者，應(yīng)同時(shí)行軟組織移植充填或骨移植術(shù)修復(fù)，以保持正常形態(tài)。若腫瘤與周?chē)M織粘連緊密，也不必勉強(qiáng)全切，為防止術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，可用局部低強(qiáng)度電凝，也可用40%福爾馬林[5]或碘伏[6]棉片貼敷于腫瘤囊壁內(nèi)數(shù)分鐘，以期破壞上皮結(jié)構(gòu)，使殘留囊壁不再?gòu)?fù)發(fā)。

2.2 易誤診的原因分析

骶尾部囊腫常位于骶骨前直腸后，無(wú)感染時(shí)常無(wú)癥狀。若感染膿液從骶尾部流出造成竇道和外口，但無(wú)內(nèi)口與直腸相通，而出現(xiàn)發(fā)熱、局部紅腫疼痛等癥狀。此患者以反復(fù)發(fā)熱2年余后肛周膿腫出現(xiàn)，行肛周膿腫手術(shù)時(shí)，因?yàn)槭蔷致橄峦瓿墒中g(shù)，不易探查周?chē)g隙，而使后正中高位的畸胎瘤感染源未被發(fā)現(xiàn)；最重要的是手術(shù)者對(duì)骶尾部畸胎瘤非典型癥狀認(rèn)識(shí)不足；當(dāng)患者半年后復(fù)發(fā)時(shí)，經(jīng)過(guò)認(rèn)真查體，探針探查與直腸不相通，從肛內(nèi)探查原內(nèi)口愈合好，做MRI檢查初步明確高位竇道的存在；腔內(nèi)B超和碘伏醇造影檢查，明確了與直腸不相通和高位竇道的診斷；后正中恥骨直腸肌處凹陷明顯，壓痛明顯，分析是高位內(nèi)口所在。之前肛瘺手術(shù)切開(kāi)齒狀線(xiàn)處內(nèi)口也非常明確，綜合分析是有2處內(nèi)口，遺留一內(nèi)口或支管存在而復(fù)發(fā)。從第一次手術(shù)至最后一次手術(shù)，反復(fù)發(fā)作病程達(dá)3年余。術(shù)后病檢光鏡所見(jiàn)：送檢組織均為炎性壞死組織和肉芽腫組織，內(nèi)見(jiàn)大量的炎癥細(xì)胞核多核巨細(xì)胞，少數(shù)區(qū)域見(jiàn)有少許纖維囊壁樣組織，未見(jiàn)內(nèi)襯上皮。診斷：（骶尾部）病變符合“單純性囊腫伴炎癥肉芽腫改變”。原因是骶尾部皮樣囊腫感染是所有癥狀的源頭，故術(shù)中可見(jiàn)壞死組織較多，但囊腫包膜完整。由于該患者體質(zhì)好，抵抗力強(qiáng)，反復(fù)感染2年，多處就醫(yī)均診斷為高位肛瘺；與骶尾部畸胎瘤的典型特征很不符合，很容易漏、誤診[7]。

總之，通常直腸指診是診斷本病最簡(jiǎn)單有效的方法，絕大多數(shù)均可直接觸及，治療時(shí)要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，多觀(guān)察，細(xì)查體，不盲目做手術(shù)。特別對(duì)反復(fù)發(fā)作病史比較長(zhǎng)的肛周膿腫、久治不愈的高位肛瘺或復(fù)雜性肛瘺患者，要完善輔助檢查，如瘺管造影、磁共振、CT、直腸腔內(nèi)B超等，綜合分析后再?zèng)Q定治療方案。另外對(duì)肛周或直腸周?chē)小盁o(wú)明顯腫脹疼痛的包塊”，在排除肛門(mén)直腸周?chē)撃[的同時(shí)，把骶尾部畸胎瘤作為常規(guī)鑒別診斷予以排除。

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（收稿日期：2013-03-22）