雷維維

摘 要 相關(guān)利益主體分析是了解多方利益訴求和尋求利益平衡的一種分析方法，政府、農(nóng)民、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為新型農(nóng)村合作醫(yī)療體系的三方主體，對制度的運(yùn)行和發(fā)展有著重要的影響，本文將從三方主體的權(quán)利義務(wù)出發(fā)，指出各自的利益目標(biāo)，總結(jié)不利于新農(nóng)合健康運(yùn)行的行為并分析其產(chǎn)生原因，最后提出調(diào)整三方主體利益關(guān)系、實現(xiàn)新農(nóng)合整體目標(biāo)的協(xié)同聯(lián)動機(jī)制，以期能為新農(nóng)合的改進(jìn)和完善提供有益思路。

關(guān)鍵詞 新型農(nóng)村合作醫(yī)療（新農(nóng)合） 利益主體 利益目標(biāo) 協(xié)同調(diào)整

中圖分類號：C931.6 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度?！毙滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療（簡稱新農(nóng)合）于2003年建立，2007年由試點階段進(jìn)入全面推進(jìn)階段，運(yùn)行至今已經(jīng)取得了十分顯著的成效，但同時也暴露出一些問題，這些不足或不完善之處可以由三方利益主體（政府、農(nóng)民、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的關(guān)系和行為得到體現(xiàn)。

一、三方主體的權(quán)利、義務(wù)、職責(zé)與利益目標(biāo)

（一）農(nóng)民。

農(nóng)民是新農(nóng)合的實施對象，居于主體地位。新農(nóng)合政策規(guī)定凡是擁有農(nóng)村戶口的居民都可以以家庭為單位參合。參合農(nóng)民負(fù)有繳納保險費(fèi)和遵循新農(nóng)合相關(guān)法規(guī)的義務(wù)，享有規(guī)定的各項醫(yī)療服務(wù)，有知情權(quán)、監(jiān)督權(quán)、就醫(yī)選擇權(quán)等權(quán)利。農(nóng)民的最優(yōu)利益目標(biāo)是以最小的個人成本得到最大的健康保障。

（二）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)是新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)的直接提供者，新農(nóng)合實行縣級統(tǒng)籌，主要涉及縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)須與合作醫(yī)療委員會辦公室簽訂“定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議”，認(rèn)真貫徹執(zhí)行新農(nóng)合各項政策，遵守新農(nóng)合有關(guān)制度，主動接受監(jiān)管考察，協(xié)助合作醫(yī)療辦公室開展各項工作。經(jīng)審核通過，新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠獲得財政補(bǔ)償。然而我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐利性明顯，在財政資金不足以支持醫(yī)院良好運(yùn)轉(zhuǎn)的情形下，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益最大化目標(biāo)是獲得盡可能多的利潤。

（三）政府。

政府在新農(nóng)合中居于主導(dǎo)地位。政府的職責(zé)是制定各項法律法規(guī)，提供必要的財政補(bǔ)貼資金，指定機(jī)構(gòu)或新設(shè)立機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)新農(nóng)合的實施和監(jiān)督管理工作，政府在新農(nóng)合中的角色一般通過衛(wèi)生部門、民政部門和財政部門的工作得以體現(xiàn)。政府實施新農(nóng)合的利益最大化目標(biāo)是以有限的投入提供一定合意水平的醫(yī)療保障。

以上分析表明，農(nóng)民、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、政府三方主體的利益最大化目標(biāo)是不一致的，在某些方面甚至存在利益的尖銳對立。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的整體目標(biāo)與政府更接近，即維持制度的良好運(yùn)轉(zhuǎn)，提高全民健康水平。

二、不利行為及原因分析

參合農(nóng)民和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有各自的利益目標(biāo)，權(quán)利的濫用和義務(wù)的不履行都會對新農(nóng)合的正常運(yùn)行起負(fù)面作用，這里的不利行為即指不利于新農(nóng)合制度健康運(yùn)行的行為，具體表現(xiàn)如下：

（一）參合農(nóng)民。

1、逆選擇。

根據(jù)《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2012》，到2011年末，新農(nóng)合的參保人數(shù)已經(jīng)達(dá)到8.32億，參合率約為97.5%，參合率已經(jīng)很高，但仍有一些農(nóng)民不愿參合，一般來說身體健康的年輕農(nóng)民參合意愿更低，這樣不利于提高新農(nóng)合的覆蓋面，增加了制度風(fēng)險。

2、道德風(fēng)險。

部分農(nóng)民因為參加了新農(nóng)合而增加了對醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)量，這其中有些消費(fèi)是沒必要或不合理的。還有的鉆住院分段報銷比例的空子。不同住院費(fèi)用的報銷比例有所差異，例如枝江市合管辦關(guān)于調(diào)整2011年《枝江市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法（試行）》規(guī)定，“在市外醫(yī)院住院的，起付線調(diào)為800元，801-5000元補(bǔ)償比例調(diào)為45%，5001-10000元的補(bǔ)償比例調(diào)為50%，10000 元以上補(bǔ)償比例調(diào)為55%”。當(dāng)接近更高報銷比例費(fèi)用段時，部分農(nóng)民有意要求醫(yī)生多開藥或提供一些不必要的醫(yī)療服務(wù)，以獲得更多補(bǔ)償。

（二）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不利行為。

相比于農(nóng)民對新農(nóng)合運(yùn)行的不利影響，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的危害就更加明顯，這些危害主要表現(xiàn)在對農(nóng)民正當(dāng)利益的侵害和對醫(yī)保基金的侵食上。

1、誘導(dǎo)需求與“開大處方”。

醫(yī)生有對前去就醫(yī)的參合農(nóng)民進(jìn)行一些不必要的檢查或者向他們提供非需要的醫(yī)療服務(wù)的傾向，一般情況下農(nóng)民會接受這些檢查和治療，由此便產(chǎn)生了誘導(dǎo)需求?！伴_大處方”則是指向患者提供不合理的昂貴的檢查和藥品。誘導(dǎo)需求與“開大處方”具有明顯的副作用，不僅農(nóng)民會因此付出更多的成本費(fèi)用，對新農(nóng)合的信任度下降，合作醫(yī)療基金對醫(yī)院的補(bǔ)助也會增加。

2、違規(guī)造假。

一些醫(yī)務(wù)人員利用職務(wù)之便，開搭車藥、回扣藥，或者搭車檢查，或擅自開人情處方，套取合作醫(yī)療資金 。還有部分醫(yī)院修改病歷或直接造假病歷，甚至無中生有做空賬套取合作醫(yī)療基金。

（三）醫(yī)患合謀。

以上從兩方主體的角度分析了醫(yī)患雙方的不利行為，實際上許多這樣的行為都是醫(yī)生和患者共謀而進(jìn)行的，醫(yī)院和農(nóng)民存在利益一致的地方，二者合謀最后受損的是合作醫(yī)療基金基金。

（四）產(chǎn)生的原因。

1、醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性和醫(yī)療服務(wù)市場信息不對稱。

醫(yī)療服務(wù)是一種復(fù)雜程度高、專業(yè)性強(qiáng)的活動，醫(yī)療風(fēng)險難以預(yù)測，檢查、用藥合理性難以掌握，違規(guī)行為難以處罰等專業(yè)問題，模糊了誘導(dǎo)醫(yī)療的有效界定 。治療方因病而異、因人而異，事后監(jiān)管難以有效實施。另外在整個醫(yī)療服務(wù)市場，醫(yī)療服務(wù)供給者處于強(qiáng)勢地位，患者一般無法對服務(wù)提供者進(jìn)行選擇，對醫(yī)方提供的醫(yī)療服務(wù)無法鑒別和判斷。

2、財政經(jīng)費(fèi)投入不足。

主要體現(xiàn)在兩個方面：一是對農(nóng)民的補(bǔ)貼不足，二是對醫(yī)院的投入不足。自2003年新農(nóng)合實施以來，各級財政對新農(nóng)合的投入不斷增加，從制度建立之初的財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)每人每年20元，到2008年的80元，再到2012年的280元，不到十年的時間里增長了13倍，但依然難以滿足人們增長的醫(yī)療服務(wù)需求，根據(jù)《衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2012》，2010年，新農(nóng)合實際人均籌資156元，而2010年同期城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人均籌資達(dá)1666元，約為新農(nóng)合的10.7倍。2011年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用為47.5元，住院病人次均醫(yī)藥費(fèi)用為1051.3元，每人每年200元的財政補(bǔ)助不能滿足農(nóng)民的醫(yī)療需求，農(nóng)民自身負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用比重過高。2012年3月衛(wèi)生部副部長黃潔夫在接受“中國之聲”采訪的時候坦言“首先我們現(xiàn)在公立醫(yī)院不是真正的公立醫(yī)院，現(xiàn)在的公立醫(yī)院10%是靠政府，90%是靠掙錢?！币虼藝覍︶t(yī)院的投入也十分欠缺。

3、第三方付費(fèi)。

第三方付費(fèi)在新農(nóng)合中是指，部分醫(yī)療費(fèi)用既不由需方（指參合農(nóng)民），也不由供方（指定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)）來承擔(dān)，而是由合作醫(yī)療基金來負(fù)擔(dān)，不用自己花錢或只花費(fèi)較少的錢，這樣的心態(tài)使得醫(yī)患雙方變得十分大方。

4、監(jiān)管不力與懲處不明。

基金的監(jiān)管是新農(nóng)合監(jiān)管的核心，基金管理的責(zé)任者是衛(wèi)生和財政部門，按照規(guī)定，縣“新農(nóng)合”管理委員會擇優(yōu)選取代理銀行。財政部門在代理銀行設(shè)立基金專用賬戶；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核醫(yī)療費(fèi)用后，交由財政部門審核開具申請支付憑證（銀行支票），提交代理銀行辦理資金結(jié)算業(yè)務(wù)，直接將資金轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的銀行賬戶 。然而實際操作中卻沒有做到對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的嚴(yán)格把關(guān)，日常管理監(jiān)督也沒有實施到位，監(jiān)管困難、監(jiān)管不力、監(jiān)管成本高再加上定點醫(yī)院的有意為之，合作醫(yī)療基金易受損。此外，對于違規(guī)違法行為沒有制定有針對性的懲處措施，懲處不明，懲處不嚴(yán)，致使許多定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)投機(jī)冒險。

三、改進(jìn)思路——調(diào)整與協(xié)同

雖然三方主體存在利益沖突，但是從長遠(yuǎn)看，三方不是一方獲利就導(dǎo)致另一方受損的零和博弈，而是共同參與、相互制約、利益共享的正和博弈 。為了新農(nóng)合的健康發(fā)展和可持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)，建立有效的利益調(diào)整和協(xié)同機(jī)制十分必要。

（一）參合農(nóng)民——建立農(nóng)民參與的有效機(jī)制。

如前文所述，參合農(nóng)民有知情權(quán)、監(jiān)督權(quán)、就醫(yī)選擇權(quán)等權(quán)利，創(chuàng)造條件使這些權(quán)利充分發(fā)揮作用，對新農(nóng)合的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高意義重大。通過建立信息反饋機(jī)制以保障農(nóng)民的評價權(quán)，通過建立舉報制度以保障農(nóng)民的監(jiān)督權(quán)，同時提供建議建言的長效機(jī)制，并給參與農(nóng)民一定獎勵。

（二）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

1、醫(yī)院信息公開透明。

醫(yī)院的掛號費(fèi)用、藥品來源、醫(yī)藥價格、檢查價格應(yīng)該透明，通過技術(shù)測算和經(jīng)驗總結(jié)，給一些常見疾病的治療費(fèi)用擬定一個合理的價格區(qū)間并向社會公布以防止醫(yī)療費(fèi)用虛高，也為監(jiān)管工作提供依據(jù)。

2、努力提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

醫(yī)務(wù)人員不僅要有較高的專業(yè)知識和技能水平，還應(yīng)有良好的服務(wù)態(tài)度、高度的責(zé)任意識，因此，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員在知識和態(tài)度兩個方面的培訓(xùn)和教育工作，此外，購買先進(jìn)的器材設(shè)備也是必不可少的。

（三）政府。

1、法律法規(guī)支持與宣傳工作。

逐步健全完善醫(yī)療保障制度的立法體系，明確把新農(nóng)合納入到社會保障體系中，從根本上規(guī)范各利益主體的行為，從而保障和促進(jìn)新農(nóng)合制度的穩(wěn)定運(yùn)行和持續(xù)發(fā)展。同時還應(yīng)建立具體的實施和監(jiān)督管理規(guī)范，明確各相關(guān)部門的職責(zé)和工作內(nèi)容，便于快速有效開展工作。

大力宣傳是法律法規(guī)迅速貫徹的有效措施，一是要做好新農(nóng)合制度尤其是當(dāng)年新政策的宣傳，讓參合農(nóng)民及時了解制度變化。二是要做好制度實施效果的宣傳工作，讓農(nóng)民感受到實實在在的好處，增強(qiáng)對制度的信心和對政府的信任。三是要做到信息公開，使醫(yī)療服務(wù)的供需雙方以及社會公眾都能夠了解新農(nóng)合的實施情況。

2、增加財政投入與財政合理負(fù)擔(dān)。

一方面要繼續(xù)穩(wěn)步增加對參合農(nóng)民的醫(yī)療補(bǔ)助，與農(nóng)民增長的醫(yī)療服務(wù)需求和升高的醫(yī)療費(fèi)用相一致。另一方面對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入也應(yīng)合理增長，以改善醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)狀況，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)院通過損害新農(nóng)合來來牟利的動機(jī)。此外在增加財政投入的同時，還應(yīng)合理劃分中央和地方財政負(fù)擔(dān)比例，根據(jù)《中國統(tǒng)計年鑒2012》，2011年國家財政總支出為109247.79億元，其中醫(yī)療衛(wèi)生支出為6429.51億元，占財政總支出的5.89%，只有71.32億元（占衛(wèi)生支出1.11%）來自中央財政，其余來自地方財政，地方負(fù)擔(dān)過重，新農(nóng)合實行縣級統(tǒng)籌，應(yīng)根據(jù)中央和地方的財政實力來合理分擔(dān)。

3、實時監(jiān)控與定期考核評價。

新農(nóng)合經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)應(yīng)把定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為重點監(jiān)管對象，一旦定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不端行為得到了有力控制，參合農(nóng)民單方面的道德?lián)p害也會大大減少。一方面，要嚴(yán)格按照新農(nóng)合相關(guān)政策規(guī)定的要求，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實時監(jiān)控，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常診療行為，堅決打擊濫開大處方、濫用高檔藥和新特藥、濫做化驗檢查等行為。另一方面，要切實加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定期考核和督促檢查，對不合格者，采取通報批評、督促整改落實、年底嚴(yán)肅處理等方式直至取消“定點”資格 。

除以上各方，還可以引入市場力量和社會輿論力量，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行優(yōu)勝劣汰，發(fā)揮社會媒體和公眾輿論對新農(nóng)合運(yùn)行的監(jiān)督作用。

當(dāng)然，調(diào)整各方關(guān)系，朝著整體利益目標(biāo)改進(jìn)需要各方的協(xié)同努力，農(nóng)民的信賴、參與，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公開透明、自我約束，政府的法律、政策、資金支持和有效監(jiān)管，社會各界的廣泛關(guān)注，對新農(nóng)合的良好運(yùn)轉(zhuǎn)都具有重要意義，只有找到利益契合點，形成合力，才能建立一種農(nóng)民認(rèn)可、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理受益、政府負(fù)擔(dān)適度、國民健康水平顯著提高的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度?！?/p>

（作者：武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院在校本科生，主修勞動與社會保障）

注釋：

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