劉煒??曹勝華

[摘要] 目的 探討纖維膽道鏡聯(lián)合肝切除術(shù)對膽管結(jié)石取石率及預(yù)后的影響。 方法 選取70例膽管結(jié)石患者，分為治療組和對照組，分別采用纖維膽道鏡聯(lián)合肝切除術(shù)和肝切除術(shù)治療，對兩組取石率、殘留率、復(fù)發(fā)率與二次手術(shù)率，以及基本治療情況、并發(fā)癥發(fā)生情況分別比較分析。 結(jié)果 治療組一次取石成功率為95.0%，結(jié)石殘留率為5.0%，復(fù)發(fā)率為7.5%，二次手術(shù)率為7.5%；對照組一次取石成功率為80.0%，結(jié)石殘留率為20.0%，復(fù)發(fā)率為26.7%，二次手術(shù)率為23.3%；治療組總優(yōu)良率為92.5%，并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%；對照組總優(yōu)良率為73.3%，并發(fā)癥發(fā)生率為13.2%；治療組整體效果更加顯著（P<0.05）。 結(jié)論 纖維膽道鏡聯(lián)合肝切除術(shù)在膽管結(jié)石中取石率高，整體預(yù)后效果顯著，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 纖維膽道鏡；肝切除術(shù)；膽管結(jié)石；取石率；預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R657.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）08-59-03

膽管結(jié)石是膽道外科臨床比較常見且難治的一種疾病，是外科手術(shù)的難點(diǎn)；病情比較復(fù)雜，且容易出現(xiàn)結(jié)石殘留，臨床復(fù)發(fā)率比較高，增加患者的痛苦，且再次行結(jié)石清除手術(shù)仍難以保證良好的結(jié)石清除效果[1]；但隨著臨床研究的不斷深入，以及醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，膽管結(jié)石的治療方法和技術(shù)取得了比較大的改善。纖維膽道鏡聯(lián)合膽切除術(shù)逐步在臨床得到認(rèn)可和應(yīng)用。本院即嘗試采用此種治療方式對膽管結(jié)石進(jìn)行治療，臨床顯示效果明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2003年8月～2011年2月收治的膽管結(jié)石患者70例，按照不同的臨床治療方式，將患者分為治療組40例和對照組30例。治療組男16例，女24例；年齡22～68歲，平均（51.7±5.6）歲；均有膽道病史，病程1～12年，平均（5.7±2.3）年。對照組男12例，女18例；年齡21～65歲，平均（51.4±5.3）歲；均有膽道病史，病程1～10年，平均（5.1±1.8）年。兩組性別、年齡、膽道病程、病程程度、結(jié)石部位等基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 臨床檢查

所有患者均經(jīng)CT、B超以及MRCP等方式進(jìn)行檢查，均顯示為肝內(nèi)結(jié)石。結(jié)石位置：位于右肝內(nèi)膽管15例，位于左肝內(nèi)膽管32例，位于左右肝內(nèi)膽管13例。另外，合并膽管炎10例，合并右膽管狹窄6例，合并左膽管狹窄14例。

1.3 手術(shù)方式

1.3.1 對照組 采用傳統(tǒng)方式行肝切除術(shù)治療。

1.3.2 治療組 采用纖維膽道鏡聯(lián)合肝切除術(shù)治療。術(shù)前影像學(xué)檢查時(shí)，對結(jié)石的具體位置以及大小等基本情況進(jìn)行嚴(yán)格的探查。所有患者均采用全麻方式，選擇右肋邊緣下方行斜切口入腹，后根據(jù)纖維膽道鏡探查情況選擇合適的手術(shù)操作：40例患者中，采用肝段（葉）切除術(shù)患者28例，并均于術(shù)后采用T管引流處理；其中肝外葉切除患者10例，肝Ⅱ～Ⅳ段切除患者7例，肝Ⅳ～Ⅴ段切除患者11例。另外，7例患者采用膽管切開取石手術(shù)聯(lián)合合肝膽管Y吻合術(shù)治療，5例患者采用肝外葉切除聯(lián)合肝膽管Y吻合術(shù)治療。手術(shù)中，對合并膽管狹窄的患者均使用膽道鏡進(jìn)行適度的擴(kuò)張，擴(kuò)張程度以能取出Ⅰ～Ⅲ級(jí)結(jié)石為宜；此外，對于膽管狹窄部分偏長的患者，通過探清結(jié)石的具體位置后直接行肝切除術(shù)[2]。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）術(shù)后對所有患者均隨訪2年；對兩組患者的結(jié)石取石率以及殘留率、復(fù)發(fā)率和二次手術(shù)率分別統(tǒng)計(jì)比較。（2）對整體治療情況按照優(yōu)、良、差3個(gè)等級(jí)分別進(jìn)行評(píng)價(jià)并比較分析。優(yōu)：手術(shù)效果明顯，手術(shù)后患者恢復(fù)正常的工作與生活，無膽道相關(guān)癥狀復(fù)發(fā)現(xiàn)象。良：手術(shù)效果比較明顯，手術(shù)后患者基本恢復(fù)正常的工作與生活，偶見膽道相關(guān)癥狀復(fù)發(fā)現(xiàn)象，但用藥后可見效。差：手術(shù)效果不佳，手術(shù)后患者僅恢復(fù)部分正常工作與生活，膽道相關(guān)癥狀發(fā)生比較頻繁，用藥后可改善，整體情況較術(shù)前出現(xiàn)一定改善[3]。（3）對兩組出現(xiàn)的并發(fā)癥情況統(tǒng)計(jì)比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析有關(guān)數(shù)據(jù)，用x2對計(jì)數(shù)資料檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組取石率、殘留率、復(fù)發(fā)率與二次手術(shù)率比較

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，治療組一次取石成功率為95.0%，結(jié)石殘留率為5.0%，復(fù)發(fā)率為7.5%，二次手術(shù)率為7.5%；對照組一次取石成功率為80.0%，結(jié)石殘留率為20.0%，復(fù)發(fā)率為26.7%，二次手術(shù)率為23.3%；治療組較之對照組效果更為理想，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者基本治療情況

治療組總優(yōu)良率為92.5%；優(yōu)75.0%；良17.5%；差7.5%。對照組總優(yōu)良率為73.3%；優(yōu)46.6%；良26.7%；差26.7%。治療組基本療效相對更為明顯（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組發(fā)生并發(fā)癥情況比較

兩組均出現(xiàn)膽瘺與切口感染兩種并發(fā)癥，治療組同時(shí)出現(xiàn)1例膈下膿腫患者，對照組同時(shí)出現(xiàn)1例膽道感染患者；治療組并發(fā)癥總發(fā)生率為7.5%，對照組并發(fā)癥總發(fā)生率為13.2%；治療組并發(fā)癥發(fā)生率相對更低（P<0.05）。見表3。

3 討論

膽管結(jié)石是膽道外科較常見的病癥，主要有肝內(nèi)和肝外膽管結(jié)石兩種，其中肝內(nèi)膽管結(jié)石是臨床比較常見的一種類型，本研究所選病例均全部為肝內(nèi)膽管結(jié)石。膽管結(jié)石的臨床治療主要采用手術(shù)方式，但因病情相對比較復(fù)雜，采用CT、 B超以及MRCP等檢查方式對結(jié)石的探查情況容易出現(xiàn)遺漏，因此，傳統(tǒng)臨床取石后殘留率比較高，給患者造成嚴(yán)重的痛苦，部分患者需要進(jìn)行二次取石，進(jìn)一步增加治療的痛苦，且二次取石后也不能保證徹底的取石率；同時(shí)，臨床并發(fā)癥相對較高，整體預(yù)后效果不理想。

隨著臨床治療經(jīng)驗(yàn)的豐富和研究的深入，同時(shí)臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，纖維膽道鏡逐步應(yīng)用于臨床，在膽管結(jié)石的治療中顯示出明顯的應(yīng)用價(jià)值。應(yīng)用纖維膽道鏡后對結(jié)石的具體情況探查更為清楚，因纖維膽道鏡具有可彎曲性特點(diǎn)，同時(shí)比較纖細(xì)，對于復(fù)雜的結(jié)石病變同樣具有良好的探查效果，可有效彌補(bǔ)影像學(xué)檢查中的不足。另外，膽道鏡可進(jìn)入到Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)膽管，能有效避免結(jié)石探查中的遺漏，對于并發(fā)膽管狹窄的患者通過膽道鏡擴(kuò)張，可將Ⅰ～Ⅲ級(jí)的結(jié)石成功取出。使用膽道鏡后因手術(shù)中可明顯減少對結(jié)石的探查時(shí)間，利于減少手術(shù)的整體時(shí)間，并能進(jìn)一步明顯降低手術(shù)的并發(fā)癥，同時(shí)，手術(shù)操作簡便，并可以根據(jù)膽道鏡的探查情況選擇更為合理的手術(shù)方式，對患者的創(chuàng)傷更小，可有效減輕患者的痛苦，且因一次性取石成功率明顯提高，術(shù)后復(fù)發(fā)以及行二次手術(shù)的患者比率均明顯降低，利于臨床預(yù)后效果的改善[4-5]。

應(yīng)用纖維膽道鏡治療中，應(yīng)注意總結(jié)臨床應(yīng)用技巧，以利于取石效果和預(yù)后效果的進(jìn)一步改善。對結(jié)石進(jìn)行探查時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵照一定的順序，以減少出現(xiàn)遺漏的幾率，并對結(jié)石常見且較隱匿的部位比較熟悉，能在檢查中加強(qiáng)留意；對于膽管狹窄的部位應(yīng)加強(qiáng)探查；并應(yīng)先通過導(dǎo)入氣囊等方式逐步進(jìn)行擴(kuò)張，避免在擴(kuò)張中對膽管造成損傷；另外，在探查清楚結(jié)石并配合其他手段取石時(shí)，應(yīng)選用合理的方式，對于復(fù)雜的結(jié)石必要時(shí)可使用氣壓彈道等方式先行碎石后再徹底清除結(jié)石，以利于提高徹底取石率，減少術(shù)后復(fù)發(fā)率[6]。

以上對膽管結(jié)石取石的研究表明，與傳統(tǒng)直接行肝切除術(shù)方式相比，纖維膽道鏡聯(lián)合肝切除術(shù)在膽管結(jié)石的治療中整體效果更為明顯。膽道鏡組一次取石成功率為95.0%，結(jié)石殘留率為5.0%，復(fù)發(fā)率為7.5%，二次手術(shù)率為7.5%；傳統(tǒng)手術(shù)組一次取石成功率為80.0%，結(jié)石殘留率為20.0%，復(fù)發(fā)率為26.7%，二次手術(shù)率為23.3%；另外，膽道鏡組治療總優(yōu)良率為92.5%，并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%；傳統(tǒng)手術(shù)組總優(yōu)良率為73.3%，并發(fā)癥發(fā)生率為13.2%；膽道鏡組整體效果明顯更理想（P<0.05）。

綜上所述，纖維膽道鏡聯(lián)合肝切除術(shù)在膽管結(jié)石中取石率高，整體預(yù)后效果顯著，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2013-04-01）