王錫斌　　李紅鳳　　張敬輝

[摘要] 目的 探討超聲引導(dǎo)穿刺一次性置管在治療復(fù)雜性肺炎旁胸腔積液及膿胸的臨床價(jià)值。 方法 選擇2009年1月～2011年12月本院收治21例CPE及5例TE患者，CPE與TE并存同時(shí)置入兩側(cè)導(dǎo)管5例。應(yīng)用常規(guī)介入超聲方法，一次性穿刺置入豬尾型多孔導(dǎo)管，腔內(nèi)注射糜蛋白酶和尿激酶沖洗治療，TE注入慶大霉素和甲硝唑注射液沖洗治療。 結(jié)果 26例超聲引導(dǎo)一次性穿刺置管成功率100%，均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，CPE引流48 h，臨床癥狀明顯改善，TE 48 h退熱。 結(jié)論 超聲引導(dǎo)穿刺一次性置管引流治療具有安全、簡(jiǎn)便、易行、重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，克服以往置管操作繁瑣的弊端，是CPE和TE治療的有效手段，尤其便于基層應(yīng)用，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 復(fù)雜性肺炎旁；胸腔積液及膿胸；超聲穿刺置管治療

[中圖分類(lèi)號(hào)] R561 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）08-55-03

復(fù)雜性肺炎旁胸腔積液（complicated pneumonic effusion，CPE）和膿胸（thoracic empyema，TE）是指肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等感染引起的胸腔積液，由于未能得到及時(shí)治療或患者潛在疾病和易感因素存在，使病變快速進(jìn)入纖維膿性期，胸腔內(nèi)產(chǎn)生纖維蛋白凝塊沉積，胸膜腔出現(xiàn)網(wǎng)狀纖維分隔，抗生素療效降低，極易發(fā)展成為膿胸[1]。但若病情進(jìn)一步發(fā)展，大量胸腔積液及膿胸將會(huì)危及生命，因此在治療上存在一定的難度[2]。一般常規(guī)采用胸腔閉式引流方法治療，但由于胸腔液體內(nèi)分布多重纖維分隔，導(dǎo)致引流不暢，影響療效。我們應(yīng)用實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)和實(shí)時(shí)監(jiān)視下穿刺一次性置入豬尾型導(dǎo)管多孔，采用腔內(nèi)注射糜蛋白酶，尿激酶溶液沖洗治療方法，取得了良好效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2009年1月～2011年12月本院住院患者經(jīng)超聲和CT確定CPE患者21例和TE患者5例，CPE與TE并存，兩側(cè)同時(shí)置入導(dǎo)管引流5例，男22例，女4例，年齡48～81歲。

1.2 儀器與方法

應(yīng)用Philips iu22型彩色多普勒超聲診斷儀，選擇C5-1探頭。配有穿刺引導(dǎo)架和一次性超聲無(wú)菌套，使用日本八光公司7F×300 mm一次性豬尾型多孔導(dǎo)管。患者體位根據(jù)病情輕重分別采用坐臥位或側(cè)臥位。常規(guī)超聲探查，穿刺部位設(shè)定是根據(jù)患者病情而定，長(zhǎng)期臥床者采用仰臥位最低處左、右側(cè)臥位為穿刺點(diǎn)。皮膚常規(guī)消毒，用2%鹽酸利多卡因5 mL局部及深層麻醉，在表皮做1.0～1.5 cm小切口，沿穿刺引導(dǎo)線進(jìn)針，當(dāng)穿刺針（管）進(jìn)入液性暗區(qū)內(nèi)，抽出導(dǎo)管針顯露部分，避免副損傷發(fā)生[3]，尋找最佳角度，觀察導(dǎo)管理想位置（圖1），將導(dǎo)管針全部退出，安置三通開(kāi)關(guān)，抽吸10 mL積液或膿液送檢，縫合皮膚并固定導(dǎo)管，盡量抽盡液體或膿液，注入糜蛋白酶溶液（糜蛋白酶10 U+20 mL生理綠化納注射液），連接水封瓶，觀察引流是否通暢[4]。CPE每天應(yīng)用尿激酶10萬(wàn)單位+生理氯化鈉40 mL溶解后注入，6～8 h抽出，用生理氯化鈉注射液沖洗，引流通暢和超聲顯示無(wú)明確纖維分隔停用。TE患者在應(yīng)用慶大霉素20 mL和甲硝唑注注射液250 mL反復(fù)交替沖洗（圖2），每天2～3次，直至液體清亮止。二者引流量每日少于10 mL時(shí)可拔掉引流管。

2 結(jié)果

26例穿刺一次性置管成功率100%，兩側(cè)同時(shí)置入導(dǎo)管5例（圖3），均無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生。CPE引流48 h后復(fù)查胸部CT液體基本消失（圖4），肺部受壓明顯恢復(fù)，臨床癥狀明顯改善。TE 48 h退熱，72 h引流液體呈微黃清亮液。3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查無(wú)復(fù)發(fā)病例。

3 討論

正常情況下人體胸膜腔內(nèi)有3～5 mL液體，在呼吸運(yùn)動(dòng)過(guò)程中起潤(rùn)滑作用，并處于不斷循環(huán)過(guò)程中，胸液的生成及吸收處于動(dòng)態(tài)平衡，任何影響液體產(chǎn)生和循環(huán)的因素都能引起胸腔積液[5]。肺炎旁胸腔積液肺炎旁胸腔積液（para pneumonic effusion）是一種滲出性胸腔積液，常伴隨同一側(cè)肺部感染。如治療不及時(shí)或患者有一些潛在疾病和易患因素存在，容易發(fā)展稱為復(fù)雜性肺炎旁胸腔積液（CPE）和膿胸（TE）[6]。肺炎旁出現(xiàn)胸腔積液受到內(nèi)科醫(yī)生重視，尤其對(duì)CPE患者和TE患者治療盡量避免外科手術(shù)治療。胸腔閉式引流是常規(guī)療法，但因復(fù)雜性肺炎旁胸腔積液內(nèi)含大量纖維分隔，常引起引流不暢，造成積液引流慢、時(shí)間長(zhǎng)、胸膜肥厚、肺功能受損等后遺癥[7]。經(jīng)導(dǎo)管尿激酶沖洗的目的是降解胸膜腔內(nèi)纖維蛋白，清除胸膜粘連和間隔形成，保證引流通暢[8]。我們應(yīng)用置管后最大限度抽液后注入糜蛋白酶溶液，加用負(fù)壓引流器引流，并應(yīng)用尿激酶溶液沖洗，使肺得到復(fù)張。對(duì)于TE的傳統(tǒng)胸腔閉式引流所用的引流管過(guò)粗，損傷大，疼痛重，易感染，切影響患者的日?；顒?dòng)[9]。而現(xiàn)在TE應(yīng)用慶大霉素和甲硝唑注射液每天2～3次反復(fù)交替沖洗，取得良好療效。我們采用一次性針管一體豬尾型導(dǎo)管，一次性穿入將導(dǎo)管直接置入腔內(nèi)，重復(fù)強(qiáng)、操作簡(jiǎn)單。

通過(guò)治療我們有以下體會(huì)：首先在定位穿刺中應(yīng)注意：（1）最好的定位穿刺位置為縱，橫相交的無(wú)回聲最深處，穿刺時(shí)應(yīng)當(dāng)注意身體的位置等以免對(duì)內(nèi)臟造成傷害[10]；（2）積液多數(shù)沉積在肺底和膈角處，所以穿刺點(diǎn)位置應(yīng)在腋后線肩胛線上的較低肋間隙。通過(guò)肋骨超聲顯象在一定程度上也可提高穿刺成功率[11]；（3）胸腔積液應(yīng)與腹腔積液。膈下積液及膈胸膜增厚相鑒別[12]。其次，應(yīng)用實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下穿刺置入豬尾型導(dǎo)管引流，優(yōu)點(diǎn)是：（1）實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下定位準(zhǔn)確，易于確定液體最低點(diǎn)，尤對(duì)長(zhǎng)期臥床患者，定位非常重要。（2）穿刺置管一次完成，簡(jiǎn)單易行，重復(fù)強(qiáng)，固定導(dǎo)管外端隨意性大。（3）超聲實(shí)時(shí)下觀察胸腔內(nèi)纖維分隔溶解狀態(tài)，對(duì)沖洗次數(shù)有指導(dǎo)意義。（4）導(dǎo)管置于胸腔內(nèi)易于顯示沖洗過(guò)程，可隨意調(diào)整導(dǎo)管深度、角度。（5）置入后盡量抽液并注入糜蛋白酶溶解纖維分隔。（6）根據(jù)通暢程度腔內(nèi)注射尿激酶6 h后抽出，可反復(fù)進(jìn)行，直至通暢。

綜上所述，應(yīng)用實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下穿刺一次性置入豬尾型導(dǎo)管治療復(fù)雜性肺炎旁胸腔積液和膿胸，具有簡(jiǎn)便易行，痛苦小等優(yōu)點(diǎn)，與常規(guī)方法有明顯優(yōu)勢(shì)，可顯著提高療效，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2013-02-20）