丁華榮??梁偉玲

[摘要]目的 探討奈達(dá)鉑聯(lián)合三維適形放療法對(duì)晚期鼻咽癌的療效及不良反應(yīng)。 方法 回歸性分析2009年1月～2012年1月到我院治療的90例晚期鼻咽癌患者的臨床資料，根據(jù)治療方案不同分為兩組，觀(guān)察組45例采用常規(guī)化療+奈達(dá)鉑聯(lián)合后程三維適形放療法，對(duì)照組45例患者采用常規(guī)化療+后程三維適形放療法，比較兩組效果及不良反應(yīng)。 結(jié)果 觀(guān)察組有效率為86.67%，對(duì)照組有效率為69.77%，觀(guān)察組明顯高于對(duì)照組（P<0.05），兩組毒副反應(yīng)以血液毒性反應(yīng)為主，觀(guān)察組毒性反應(yīng)血小板減少和白細(xì)胞減少的Ⅲ～Ⅳ級(jí)發(fā)生率據(jù)均高于對(duì)照組（P<0.05），觀(guān)察組口腔黏膜炎和過(guò)敏反應(yīng)Ⅲ～Ⅳ級(jí)發(fā)生率也明顯高于對(duì)照組（P<0.05），兩組不良反應(yīng)均耐受。 結(jié)論 奈達(dá)鉑聯(lián)合后程三維適形放療法治療晚期鼻咽癌的臨床效果良好，毒副反應(yīng)均耐受，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]晚期鼻咽癌；奈達(dá)鉑；后程三維適形放療法；化療

[中圖分類(lèi)號(hào)] R739.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）08-25-03

鼻咽癌是我國(guó)常見(jiàn)發(fā)病率較高的惡性腫瘤，因早期發(fā)病癥狀不明顯，不易引起重視，大多患者到臨床確診時(shí)已屬中晚期。放射治療是鼻咽癌的首選治療方法，但是對(duì)較高分化癌，病程較晚以及放療后復(fù)發(fā)的病例，手術(shù)切除和化學(xué)藥物治療亦屬于不可缺少的手段[1]?；熓且环N輔助性或姑息性的治療，對(duì)于晚期鼻咽癌可用放射與化學(xué)藥物聯(lián)合治療。三維適形反射療法（3D-CRT）起源于本世紀(jì)初的一種新型放療技術(shù)，可以給予病變（靶區(qū)）更高劑量的適形分布，提高病變（靶區(qū)）的劑量，減少正常組織及重要器官的照射劑量[2]。本研究通過(guò)對(duì)我院90例晚期鼻咽癌患者采用兩種方案治療，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2009年1月～2012年1月治療的晚期鼻咽癌90例，均經(jīng)過(guò)病理學(xué)檢查并確診，其中男69例，女21例，年齡22～75歲，中位年齡48歲。所有患者治療前均行鼻咽部CT、肝腎功能、血常規(guī)、心電圖等基本檢查，均基本正常?；颊叩牟±矸中透鶕?jù)1997年國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）國(guó)際惡性腫瘤分期（TNM）分期法[3]，其中，Ⅲ期36例，ⅣA期54例。90例患者根據(jù)治療方案分為兩組，觀(guān)察組45例采用常規(guī)化療+奈達(dá)鉑聯(lián)合后程三維適形放療法，其中男34例，女11例，年齡23～71歲，平均（47.8±5.7）歲，病理類(lèi)型：Ⅲ期18例，ⅣA期27例；對(duì)照組45例患者采用常規(guī)化療+后程三維適形放療法，其中男35例，女10例，年齡22～75歲，平均（48.1±5.5）歲，病理類(lèi)型：Ⅲ期17例，ⅣA期28例。兩組患者性別、年齡、病理類(lèi)型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 后程三維適形放療法 后程3D-CRT，單劑量2 Gy/次，5次/周，逐步將放療總量增加至80～86 Gy，同時(shí)增加全頸部前切線(xiàn)野及殘留頸部淋巴結(jié)補(bǔ)量放療，劑量60～66 Gy。主要步驟：通過(guò)模擬機(jī)下校正患者頭部及體位，熱塑面罩固定頭部，采用5 mm層厚CT掃描定位，對(duì)輸出圖像進(jìn)行靶區(qū)勾畫(huà)，其中GTV由CT圖像得出，CTV包括鼻咽部、口咽部、咽旁間隙、鼻腔后1/3部分、顱底部、蝶竇、后組篩竇；PTV為CTV外放5 mm[4]。

1.2.2 化療方法 觀(guān)察組45例采用常規(guī)化療+奈達(dá)鉑（齊魯制藥有限公司，H20050563 ）聯(lián)合后程三維適形放療法，對(duì)照組45例患者采用常規(guī)化療+后程三維適形放療法，具體方法如下：觀(guān)察組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，接受上述后程三維適形放療法聯(lián)合奈達(dá)鉑化療法，靜脈滴注奈達(dá)鉑80 mg/m2，持續(xù)90 min以上，分別在d1、d8、d15、d22、d29、d36給藥，為減少化療藥去對(duì)血管壁的刺激及局部化療性炎癥反應(yīng)，在化療前12 h給予地塞米松20 mg口服。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及不良反應(yīng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按照世界衛(wèi)生組織（WHO）實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)即RESIST標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[3]，完全緩解（CR）：所有病灶消失，持續(xù)消失時(shí)間4周以上；部分緩解（PR）：病灶最大直徑與垂直直徑乘積縮小≥30%，持續(xù)4周以上無(wú)新病灶產(chǎn)生；穩(wěn)定（SD）；病灶最大直徑與垂直直徑乘積縮小但縮小體積

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者近期療效比較

兩組有效率比較結(jié)果顯示，觀(guān)察組總有效率為86.67%，明顯高于對(duì)照組69.77%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=5.14，P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療后不良反應(yīng)比較

兩組患者的毒副反應(yīng)以血液毒性反應(yīng)為主，觀(guān)察組毒性反應(yīng)血小板減少Ⅲ～Ⅳ級(jí)發(fā)生率為6.67%，高于對(duì)照組0（x2=4.61，P<0.05）；觀(guān)察組白細(xì)胞Ⅲ～Ⅳ級(jí)減少率13.33%高于對(duì)照組0（x2=5.41，P<0.05）。觀(guān)察組口腔黏膜炎Ⅲ～Ⅳ級(jí)發(fā)生率為8.88%，也明顯高于對(duì)照組的2.22%（x2=4.23，P<0.05），觀(guān)察組過(guò)敏反應(yīng)Ⅲ～Ⅳ級(jí)發(fā)生率為4.44%，高于對(duì)照組0（x2=5.67，P<0.05）。兩組患者的毒副反應(yīng)經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療后，均緩解，不良反應(yīng)均具有耐受性。見(jiàn)表2。

2.3 某患者鼻咽癌三維適形放療前后比照

圖1～2為觀(guān)察組某男性患者，42歲，鼻咽癌三維適形放療前后比照，通過(guò)比照，可以直觀(guān)的看出治療后病灶基本消失，效果顯著，患者的病情有所好轉(zhuǎn)。

3 討論

鼻咽癌作為我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率為耳鼻咽喉惡性腫瘤之首，且男性患者發(fā)病率明顯高于女性約兩倍，多集中在30～50歲，由于其發(fā)病初期癥狀易于一般鼻炎混淆，不易引起足夠重視，導(dǎo)致50%以上的患者確診時(shí)已屬中晚期[4]。奈達(dá)鉑的抗癌作用機(jī)制為藥物進(jìn)入細(xì)胞后，甘醇酸脂基上的醇性氧與鉑之間的鍵斷裂，水與鉑結(jié)合，導(dǎo)致離子型物質(zhì)（活性物質(zhì)或水合物）的形成。然后，斷裂的甘醇酸脂基變得不穩(wěn)定并被釋放，產(chǎn)生多種離子型物質(zhì)，與DNA結(jié)合而阻礙DNA復(fù)制，而發(fā)揮其抗腫瘤效果[5]，研究結(jié)果表明奈達(dá)鉑結(jié)合的堿基位點(diǎn)與順鉑相近，其水溶性比順鉑高10倍，與順鉑之問(wèn)無(wú)交叉耐藥，并且胃腸道反應(yīng)和腎毒性均明顯低于順鉑[6-7]。

對(duì)于晚期鼻咽癌患者，手術(shù)和放療已經(jīng)達(dá)不到滿(mǎn)意的效果，因此，臨床上對(duì)于病程較晚以及放療后復(fù)發(fā)的患者，手術(shù)切除和化學(xué)藥物治療亦屬于不可缺少的手段[8]?；熡盟幾鳛榛瘜W(xué)增敏劑，以提高腫瘤對(duì)放射線(xiàn)的敏感度，多與放療同時(shí)進(jìn)行；常用于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者；先用化療使晚期腫瘤縮小到一定程度后，再用放療。隨著今年來(lái)三維適形放療技術(shù)的不斷提升，在三維計(jì)劃系統(tǒng)中，基于患者實(shí)體的虛擬圖像上通過(guò)計(jì)算得出劑量分布的真實(shí)情況，對(duì)照射效果進(jìn)行適時(shí)的評(píng)價(jià)并進(jìn)行優(yōu)化。不僅提高整個(gè)放療計(jì)劃實(shí)施過(guò)程的精確性，也可最大程度的照射腫瘤，避免腫瘤周?chē)钠渌Ｆ鞴倩蚪M織受損。鄧穎等[9-10]報(bào)道，聯(lián)合治療的效果明顯優(yōu)于單項(xiàng)治療。

目前，三維適形放療（3D-CRT）被廣泛地應(yīng)用于全身各類(lèi)腫瘤的治療，與常規(guī)普通放療配合使用，其治療療效和放療副反應(yīng)均優(yōu)于單純常規(guī)普通放療，已經(jīng)成為目前臨床腫瘤放射治療領(lǐng)域最主要的技術(shù)手段[11]。在于化療藥物聯(lián)合作用時(shí)，可以相互協(xié)同作用，互相促進(jìn)，提高療效。本研究通過(guò)觀(guān)察組45例采用常規(guī)化療+奈達(dá)鉑聯(lián)合后程三維適形放療法治療晚期鼻咽癌，鉑類(lèi)在化療治療時(shí)是首選，奈達(dá)鉑是新一代的鉑類(lèi)廣譜抗癌藥，通過(guò)抑制腫瘤細(xì)胞的DNA復(fù)制而發(fā)揮作用，療效好切且毒副作用小[6]，本研究中觀(guān)察組總有效率86.67%，明顯高于對(duì)照組69.77%（P<0.05），與上述文獻(xiàn)報(bào)道類(lèi)似；而觀(guān)察組的血液毒性和不良反應(yīng)如口腔黏膜炎和過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率均高于對(duì)照組（P<0.05），但出現(xiàn)不良反應(yīng)后，給予對(duì)癥治療后，均緩解，未見(jiàn)重度毒副反應(yīng)而終止治療的情況發(fā)生，具有耐受性，提示常規(guī)化療+奈達(dá)鉑聯(lián)合后程三維適形放療法治療晚期鼻咽癌有較好的有效性和安全性。通過(guò)研究結(jié)果，不難看出，奈達(dá)鉑治療鼻咽癌的遠(yuǎn)期療效取得了良好的效果，其遠(yuǎn)期療效與順鉑相似，值得肯定。但是國(guó)內(nèi)外關(guān)于遠(yuǎn)期療效方面的研究還不夠完善，更長(zhǎng)期的生存率分析有待進(jìn)一步隨訪(fǎng)觀(guān)察。

綜上，奈達(dá)鉑聯(lián)合后程三維適形放療法治療晚期鼻咽癌，療效較好，輕度不良反應(yīng)，且均耐受，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 蔡君，李爽，葉青青，等.奈達(dá)鉑聯(lián)合長(zhǎng)春瑞濱治療65例晚期惡性腫瘤近期療效觀(guān)察[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2010，18（6）：1219-1220.

[2] 李繼東，王舒，肖永久，等.國(guó)產(chǎn)奈達(dá)鉑聯(lián)合吉西他濱治療晚期非小細(xì)胞肺癌[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24（5）：811-812.

[3] 周際昌，謝惠民.抗腫瘤藥物臨床治療手冊(cè)[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2005：70-75.

[4] 鄒長(zhǎng)林，景釗，張薛榜，等.中晚期鼻咽癌同期放化療療效的Meta分析[J].溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，38（3）：237-240.

[5] 湛永滋，黃昌杰，黃劍峰.后程三維適形放療同步化療治療局部晚期鼻咽癌的臨床價(jià)值[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2010，30（3）：316-317.

[6] 田桂英，王翠蘭，熊偉.鼻咽癌常規(guī)放療與后程適形放療效果分析[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2007，10（5）：571-572.

[7] 劉洪波，徐曉南，陳志仁，等.40例奈達(dá)鉑聯(lián)合三維適形放療局部晚期鼻咽癌的療效觀(guān)察[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10（12）：154-156.

[8] 殷蔚伯，余子豪.月中瘤放射治療學(xué)[M].第4版.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008：443-480.

[9] 鄧穎，鄧春美，胡洪林，等.奈達(dá)鉑或順鉑聯(lián)合紫杉醇同步放化療局部晚期鼻咽癌的療效比較[J].實(shí)用癌癥雜志，2011，26（2）：175-177.

[10] Ma BB，ChanAT，Recent perspectives in the role of chemotherapy inthe management of edvanccd nasopharyngeal carcinoma[J]. Cancel，2005，103（1）：22-31.

[11] 冷寧，趙永利，聶文.奈達(dá)鉑臨床研究進(jìn)展[J].中國(guó)肺癌雜志，2009，12（6）：675-678.

（收稿日期：2013-03-27）