孫婷婷　吳錫信

【關(guān)鍵詞】腎小球?yàn)V過(guò)率；評(píng)估方程；公式模塊

腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）是指單位時(shí)間內(nèi)兩腎生成的超濾液量。掌握準(zhǔn)確的腎小球?yàn)V過(guò)率對(duì)于正確評(píng)估慢性腎臟疾病的分期、了解殘余腎功能、預(yù)測(cè)腎功能進(jìn)展速度及判斷腎臟替代治療時(shí)機(jī)等方面有重要意義。本文通過(guò)學(xué)習(xí)大量文獻(xiàn)資料，比較單獨(dú)應(yīng)用Scr、SCysC和聯(lián)合應(yīng)用Scr、SCysC的GFR經(jīng)驗(yàn)公式的優(yōu)缺點(diǎn)，旨在為臨床尋找適用性最好的公式，展望估算腎小球?yàn)V過(guò)率公式模塊的巨大應(yīng)用前景。

1 基于Scr的方程：

K/DOQI推薦成人腎小球?yàn)V過(guò)率評(píng)估方程是CG方程、MDRD公式、簡(jiǎn)化MDRD方程[1]。CG[2]方程是Cockcroft DW在1976年通過(guò)正常249例成年人GFR推導(dǎo)得出，公式中包含了性別、年齡、體重相關(guān)變量，以其簡(jiǎn)單特性被廣泛使用。梁波曾在2001年對(duì)CG公式進(jìn)行改進(jìn)，結(jié)果證實(shí)改良后的CG方程在評(píng)估南方漢族慢性腎臟病人群的GFR中優(yōu)于原公式[3]，但是否廣泛適用于國(guó)人還需進(jìn)一步大樣本驗(yàn)證。

MDRD公式是1999年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院基于1628例白種人和黑種人CKD患者為研究對(duì)象，以碘他拉酸鈉腎臟清除率（Tc-DTPA）為參考標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)在腎臟病膳食改良試驗(yàn)中總結(jié)出的?，F(xiàn)使用的是2000年簡(jiǎn)化的MDRD方程，僅包含SCr、年齡、性別和種族4個(gè)變量，國(guó)內(nèi)有報(bào)道指出應(yīng)用白人的計(jì)算方程會(huì)低估我國(guó)國(guó)民GFR水平[4]。馬迎春等[5]發(fā)現(xiàn)在CKD 1、2期，MDRD方程、簡(jiǎn)化MDRD方程和CG方程均過(guò)低估計(jì)GFR，而在CKD 4、5期，上述方程過(guò)高估計(jì)GFR，因此在中國(guó)人群的適用性需要進(jìn)一步評(píng)估。

國(guó)內(nèi)許多單位始終在探索最適合國(guó)人的GFR評(píng)估方程，中山醫(yī)院GFR[6]是在簡(jiǎn)化MDRD方程基礎(chǔ)上添加了中國(guó)人種族系數(shù)即1.33，有學(xué)者通過(guò)對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)中山醫(yī)院GFR估算公式較簡(jiǎn)化MDRD方程提高eGFR約1.233倍，使CKD的患病率從0.53%下降到0.17%[7]。有報(bào)道稱(chēng)，改良后的MDRD方程準(zhǔn)確度、準(zhǔn)確性明顯提升[8]?？梢?jiàn)改良后的MDRD方程更適用中國(guó)人腎功能評(píng)估。

流行病學(xué)協(xié)作公式（CKD-EPI）是2009年美國(guó)慢性腎臟病流行病學(xué)合作組織將非CKD群納入其中，基于美國(guó)人開(kāi)發(fā)的公式。

國(guó)內(nèi)最早出現(xiàn)的是吳錫信創(chuàng)建的WCP公式，以TC-GFR為參考標(biāo)準(zhǔn)，筆者研究發(fā)現(xiàn)在不論在腎功能正常組還是異常組，WCP公式測(cè)算的GFR與TC-GFR最接近，可以準(zhǔn)確評(píng)估GFR[9] 。

2012吳錫信在原有WCP公式基礎(chǔ)上創(chuàng)建了新的方程CrAC—eGFR[10]。筆者研究顯示此公式加入年齡、性別等因素后更為精確，可代替計(jì)算TC-GFR。

各種Scr評(píng)估方程準(zhǔn)確度參差不齊，主要原因有以下幾點(diǎn)：1、CCr法需要連續(xù)收集 24小時(shí)的尿液，且容易收到尿量、留取誤差、放置時(shí)間等多種因素影響，不利于臨床推廣。2、Scr易受到種族、肌肉容積、飲食、運(yùn)動(dòng)等因素影響不能準(zhǔn)確地評(píng)估腎功能，而且 GFR 下降 50%時(shí)Scr仍可在正常范圍之內(nèi)，不能作為早期腎功能損害的評(píng)價(jià)指標(biāo)。3、各種公式參考研究對(duì)象不同，檢測(cè)方法不同，造成Scr的參考值范圍不同，公式的評(píng)估準(zhǔn)確性會(huì)造成影響。

2 基于SCysC的方程：

SCysC又稱(chēng)半胱氨酸蛋白酶抑制劑C，血液中的濃度完全取決于GFR，幾乎不受性別、年齡、炎癥、體重、營(yíng)養(yǎng)、感染等因素的影響，是反映反應(yīng)腎小球?yàn)V過(guò)率良好的標(biāo)志物。眾多研究表明，SCysC較SCr在診斷輕-中度慢性腎功能不全的患者靈敏度高，結(jié)果更可靠，尤其適用于老年人、兒童、肌肉量少者患者GFR的評(píng)估，并且廣泛應(yīng)用于內(nèi)分泌系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、腎移植、腫瘤等領(lǐng)域。鑒于肌酐評(píng)估公式的局限性，近幾年來(lái)研究者開(kāi)發(fā)了大量基于SCysC的方程。

Grubb[11]等選擇了536例CKD患者（年齡3個(gè)月—93歲）建立了SCysC方程，公式中添加了性別、身高、體重等容易產(chǎn)生誤差的因素，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)包括兒童和成人在內(nèi)的80%估算值均在實(shí)測(cè)值±30%以內(nèi)，該估算公式比MDRD公式稍精確。

吳錫信[12]在2012年創(chuàng)建了新的SCysC評(píng)估公式即SCysCAC，可準(zhǔn)確反映GFR，值得臨床推廣使用。

公式估算的GFR準(zhǔn)確度相差甚遠(yuǎn)，可能是由于研究對(duì)象，參考標(biāo)準(zhǔn)、檢測(cè)方法有關(guān)。（1）大多研究表明由于種族、疾病分布和年齡構(gòu)成差異，中國(guó)CKD病人應(yīng)用國(guó)外建立的SCysC方程計(jì)算出的GFR的準(zhǔn)確性和一致性明顯不足，與實(shí)際GFR偏差較大。（2）目前缺少標(biāo)準(zhǔn)化的SCysC檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)在常用的方法是PENIA和PETIA，兩者檢測(cè)的結(jié)果是存在差異的。（3）還有文獻(xiàn)報(bào)告顯示SCysC濃度受非腎臟濾過(guò)的影響，例如腫瘤、甲狀腺疾病、皮質(zhì)類(lèi)固醇藥物的應(yīng)用會(huì)影響SCysC濃度，并且與身高、體質(zhì)量、吸煙也有相關(guān)性。（4）國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)在GFR<15mL（min.1.73m2）的患者中， SCysC在腎功能后期都不能精確地反映GFR， SCysC雖然在在評(píng)估早期腎功能損害優(yōu)于肌酐，但隨著腎小球?yàn)V過(guò)率的下降，評(píng)估的準(zhǔn)確度會(huì)明顯降低。這與大多數(shù)研究結(jié)果是一致的。

3 基于Scr和SCysC的方程。

Stevens LA，C[13]研究稱(chēng)聯(lián)合ScysC和Scr兩個(gè)指標(biāo)建立的GFR估算方程優(yōu)于單個(gè)指標(biāo)建立的GFR估算方程。這與大部分研究結(jié)果是一致的[14]。

2008年美國(guó)慢性腎臟病流行病學(xué)合作組織開(kāi)發(fā)了基于cysC和Scr的方程。賴(lài)德源[15]研究發(fā)現(xiàn)引入了性別、年齡、種族、肌酐等參數(shù)后，評(píng)估的準(zhǔn)確性、精確度明顯提高，適用于中國(guó)人GFR的評(píng)估，但也有研究者表明聯(lián)合方程對(duì)于中國(guó)人GFR評(píng)估仍不理想[16]，是否適用于我國(guó)CKD人群的評(píng)估還需要更大樣本及多方面的研究。

Ma YC[17]在2004年6月至2005年月期間，在我國(guó)經(jīng)9家醫(yī)院進(jìn)行的多中心臨床研究得到的。該研究包含了 573 例病例。推算出了 GFR 經(jīng)驗(yàn)公式，在CKD各期均適合于中國(guó)人GFR的評(píng)估。

然而，上述計(jì)算公式在我國(guó)人群的應(yīng)用尚需更廣泛的檢驗(yàn)和檢測(cè)，在不同發(fā)展階段的CKD患者如何選擇最合適的腎功能評(píng)估公式仍需要進(jìn)行進(jìn)一步探討。

公式估算雖有不足，但如果掌握好適應(yīng)人群，注意監(jiān)測(cè)方法的差異，還是很有潛力的。但是在實(shí)踐中只憑一條或幾條公式估算難以得到精確的GFR，而且部分公式計(jì)算復(fù)雜，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，數(shù)字化模塊已廣泛應(yīng)用到科研當(dāng)中，因此創(chuàng)建公式模塊勢(shì)在必行。

2012年吳錫信創(chuàng)建了用唾液標(biāo)本檢測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率公式的計(jì)算機(jī)模塊，通過(guò)檢測(cè)唾液BUN、Scr、SCysC等值，帶入公式計(jì)算，方便、快捷、客觀、準(zhǔn)確、實(shí)用性強(qiáng)[18]。

小結(jié)：評(píng)估公式法由于簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、易操作等優(yōu)勢(shì)廣泛應(yīng)用于GFR的初步評(píng)估，經(jīng)過(guò)研究發(fā)現(xiàn)基于外國(guó)人創(chuàng)建的GFR方程不適用于國(guó)人GFR的評(píng)估，應(yīng)用于國(guó)人時(shí)建議使用改良的MDRD公式；在CKD早期，選擇基于SCysC方程有更高敏感性；基于Scr和SCysC方程評(píng)估的GFR更精確。GFR公式估算模塊可聯(lián)合多種方程進(jìn)行評(píng)判，操作簡(jiǎn)單，只需輸入相關(guān)指標(biāo)，不僅較手工計(jì)算簡(jiǎn)單、快捷，而且更有助于得到精確的GFR，估算GFR公式模塊具有巨大應(yīng)用前景。

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