孫學(xué)東

妊娠期糖尿病的診斷

病史采集有糖尿病家族史、患糖尿病史，特別是曾有不明原因的死胎、死產(chǎn)、巨大兒、畸形兒、新生兒死亡等分娩史。

臨床表現(xiàn)妊娠期有“三多”癥狀，即多飲、多食、多尿，或反復(fù)發(fā)作的陰部念珠菌感染；孕婦體重大于90千克；本次妊娠伴有羊水過(guò)多或巨大胎兒者，應(yīng)警惕糖尿病。

實(shí)驗(yàn)室檢查糖篩查應(yīng)在妊娠24～28周進(jìn)行，將50克葡萄糖粉溶于200毫升溫開(kāi)水中，5分鐘內(nèi)服完，從開(kāi)始服糖水時(shí)計(jì)時(shí)，1小時(shí)后抽靜脈血測(cè)血糖值，若≥7.8毫摩爾/升，為50克葡萄糖篩查陽(yáng)性，應(yīng)進(jìn)一步做口服糖耐量試驗(yàn)。禁食12小時(shí)后口服葡萄糖75克，測(cè)定服糖前和服糖后1、2、3小時(shí)，共四個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血糖水平。正常值為5.6、10.5、9.2、8.0毫摩爾/升。若其中任何兩個(gè)點(diǎn)水平超過(guò)正常值，即可診斷為妊娠期糖尿??；若僅一個(gè)時(shí)間點(diǎn)高于正常值，診斷為糖耐量受損。

糖尿病對(duì)妊娠的影響

對(duì)孕婦的不利影響糖尿病患者易并發(fā)妊高征（舊稱妊娠中毒癥），子癇、胎盤(pán)早剝、腦血管意外發(fā)生率也增高。由于糖尿病患者白細(xì)胞有多種功能缺陷，糖尿病孕婦極易在妊娠期及分娩期發(fā)生泌尿生殖系統(tǒng)感染，甚至發(fā)展為敗血癥。此外，糖尿病孕婦羊水過(guò)多的發(fā)病率較非糖尿病孕婦增加10倍，羊水過(guò)多使胎膜早破及早產(chǎn)發(fā)病率增高，常導(dǎo)致胎兒性難產(chǎn)及軟產(chǎn)道損傷，同時(shí)由于胰島素缺乏，葡萄糖利用不足，使子宮收縮乏力，常發(fā)生產(chǎn)程延長(zhǎng)及某些胎兒緊急情況。經(jīng)陰道分娩者產(chǎn)后易出血。

對(duì)胎兒及新生兒的不利影響糖尿病孕婦巨大胎兒發(fā)生率高達(dá)25%～42%，畸形胎兒發(fā)生率為6%～8%，為正常孕婦的3倍。此外，糖尿病常伴有嚴(yán)重血管病變或產(chǎn)科并發(fā)癥，影響胎盤(pán)血供，引起死胎、死產(chǎn)。新生兒由于母體血糖供應(yīng)中斷而發(fā)生反應(yīng)性低血糖；由于肺泡表面活性物質(zhì)不足而發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征，增加新生兒死亡率。

隨妊娠進(jìn)展，孕婦的空腹血糖開(kāi)始下降，使體內(nèi)脂肪分解成碳水化合物及脂肪酸，容易發(fā)生酮癥酸中毒；產(chǎn)時(shí)宮縮，大量消耗糖原及產(chǎn)婦進(jìn)食減少，容易產(chǎn)生宮縮無(wú)力，甚至發(fā)展為酮癥酸中毒。產(chǎn)后全身內(nèi)分泌激素逐漸恢復(fù)到非妊娠期水平，若不及時(shí)調(diào)整胰島素用量，極易發(fā)生低血糖癥。

防治措施

1.有嚴(yán)重的心血管病史、腎功能減退或眼底有增生性視網(wǎng)膜炎的婦女不宜妊娠，若已妊娠應(yīng)及早人工終止。

2.器質(zhì)性病變較輕或病情控制較好者，可繼續(xù)妊娠。但應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前檢查與胎兒監(jiān)護(hù)，使空腹血糖控制在5.6毫摩爾/升。

3.飲食控制是糖尿病治療的基礎(chǔ)。每日熱量為150大卡/公斤體重，碳水化合物40%～50%，蛋白質(zhì)12%～20%，脂肪30%～35%，并補(bǔ)充維生素、礦物質(zhì)如鈣及鐵劑等，適當(dāng)限制食鹽攝入。

4.運(yùn)動(dòng)鍛煉可以減輕妊娠糖尿病患者的病情，與飲食調(diào)理結(jié)合，具有協(xié)同作用。運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目可根據(jù)身體狀況，選擇適合自己的有氧健身運(yùn)動(dòng)。妊娠中晚期以步行鍛煉最穩(wěn)妥，每天堅(jiān)持30～50分鐘的活動(dòng)與散步。

5.藥物治療可采用短效和中效胰島素聯(lián)合應(yīng)用，分別于早餐前及晚餐前各1次皮下注射，劑量應(yīng)根據(jù)血糖值水平由產(chǎn)科及內(nèi)分泌科醫(yī)生確定。胰島素不僅能夠有效控制血糖，還可預(yù)防巨大胎兒的發(fā)生。治療時(shí)應(yīng)注意防止低血糖或酮癥酸中毒。

6.加強(qiáng)對(duì)胎兒監(jiān)護(hù)，包括胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況、胎兒成熟度、胎兒-胎盤(pán)功能等監(jiān)測(cè)，預(yù)防胎死宮內(nèi)。

7.無(wú)須使用胰島素的妊娠期糖尿病患者，可以維持到預(yù)產(chǎn)期；需要使用胰島素的妊娠期糖尿病患者，可以考慮提前引產(chǎn)。

8.產(chǎn)后要注意新生兒血糖監(jiān)測(cè)，特別是出生后的48～72小時(shí)內(nèi)，做好新生兒低血糖的防治。同時(shí)要加強(qiáng)產(chǎn)后隨訪，對(duì)可能發(fā)展成為2型糖尿病的高?；颊?，盡早制定飲食與運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，預(yù)防其轉(zhuǎn)變成2型糖尿病。