曲士杰

摘要目的：探討肝門部膽管癌致梗阻性黃疸的臨床治療方法選擇可行性及患者預(yù)后評價分析。方法：收治肝門部膽管癌致梗阻性黃疸患者1例分析臨床資料。結(jié)果：1例按改良的Bismuth-orlette法分型：Ⅰ型例；Ⅱ型5例；Ⅲ型例；Ⅳ型例?？偰懠t素平均66靘ol/；直接膽紅素平均195靘ol/； -谷氨酰轉(zhuǎn)移酶平均9U/。治療方法根治性手術(shù)例姑息性膽總管切開T形管膽腸吻合內(nèi)引流術(shù)例經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽管引流術(shù)（ERBD）例經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTD）例。未手術(shù)僅行化療1例。未予手術(shù)及其他治療例。結(jié)果：根治性手術(shù)組生存期～8個月。姑息手術(shù)組生存期1～個月。支架引流組（包括ERBD術(shù)、PTD術(shù)等）生存率稍高生存期～16個月（1例至今仍生存）。未手術(shù)及其他治療組生存期1～個月。結(jié)論：本組資料表明應(yīng)用經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽管引流術(shù)（ERBD）或經(jīng)皮肝穿膽管引流（PTD）解除膽道梗阻是改善此類患者生存質(zhì)量、延長生存期的有效治療手段。肝門部膽管癌致梗阻性黃疸除嚴格掌握手術(shù)治療適應(yīng)證外經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽管引流術(shù)（ERBD）是行之有效的引流方法和更為合適的姑息性治療方式。

關(guān)鍵詞肝門部膽管腫瘤梗阻性黃疸診斷治療

肝門部膽管癌（HA）是指原發(fā)于膽囊管開口與左、右二級肝管起始部之間的膽管包括肝總管左右肝管匯合部和左右肝管的黏膜上皮癌主要侵犯肝總管及其分叉部以上左、右肝管的膽管癌又稱latskin瘤約占膽管癌總數(shù)的58～75是膽道系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一因其早期診斷困難治療棘手預(yù)后較差患者多因膽道梗阻引起高度黃疸肝、腎功能損傷和感染而導(dǎo)致機體衰竭甚至死亡。1年6月～1年1月收治肝門部膽管癌致梗阻性黃疸患者1例回顧性分析臨床資料分析其治療方法選擇可行性及患者預(yù)后評價分析。現(xiàn)報告如下。

資料與方法

本組患者1例男9例女例男女之比：1；年齡5～77歲平均65歲（其中>7歲例）。

臨床表現(xiàn)：納差、食欲不振、厭油、消化不良8例（615）；右上腹脹悶不適例（7）；陶土樣便例（15）；體重減輕6例（6）；全身皮膚瘙癢5例（85）；全身皮膚黏膜和（或）鞏膜黃染1例（1）。

輔助檢查：實驗室檢查總膽紅素158～65靘ol/平均66靘ol/；直接膽紅素19～1靘ol/平均195靘ol/； -谷氨酰轉(zhuǎn)移酶8～56U/平均9U/。影像學(xué)檢查：行腹部彩超檢查1例；行肝膽T檢查1例；磁共振成像（MRI）及磁共振膽管成像（MRP）11例；經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PT）例；內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ERP）5例。

臨床分型：采用改良的Bismuth-orlette法：Ⅰ型例；Ⅱ型5例；Ⅲ型例（其中Ⅲa型1例、Ⅲb型例）；Ⅳ型例。

病理學(xué)診斷：1例中行手術(shù)5例術(shù)后按癌細胞分化程度和細胞類型分為：乳頭狀腺癌1例高分化腺癌例中分化腺癌1例低分化腺癌1例。

治療方法：根治性手術(shù)例姑息性膽總管切開T形管膽腸吻合內(nèi)引流術(shù)例經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽管引流術(shù)（ERBD）例經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTD）例。未手術(shù)僅行化療1例。未予手術(shù)及其他治療例。

結(jié)果

本組1例治療后合并肝內(nèi)轉(zhuǎn)移例腹水例急性膽管炎1例膽道出血1例上消化道出血1例。根治性手術(shù)組生存期～8個月。姑息手術(shù)組生存期1～個月。支架引流組（包括ERBD術(shù)、PTD術(shù)等）生存率稍高生存期～16個月1例（至今仍生存）。未手術(shù)及其他治療組生存期1～個月。

討論

膽管癌是起源于膽管上皮細胞的惡性腫瘤包括肝內(nèi)膽管癌和肝外膽管癌。肝門部膽管癌在肝外膽管癌中最常見是膽道系統(tǒng)較常見的腫瘤類型也是導(dǎo)致梗阻性黃疸的重要原因之一。由于早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性加上對該病的認識不夠容易產(chǎn)生誤診誤治。彩超、T、MRP是無創(chuàng)檢查本病的常規(guī)方法。目前對上述三種檢查的認識基本一致：彩超是常規(guī)篩選性檢查T和MRP亦是常用的診斷方法而T與MRP相比較則各有優(yōu)缺點。張永杰提出由于MRP對膽管壁浸潤反應(yīng)不全、肝門周圍細小結(jié)構(gòu)變化成像欠清；而T對了解肝臟和血管浸潤、淋巴轉(zhuǎn)移有幫助應(yīng)結(jié)合T與MRP有助于診治。PT和ERP能顯示肝門部膽管癌近、遠端膽管腔及壁的變化而對周圍組織是否浸潤及淋巴有無轉(zhuǎn)移無甚幫助但在治療方面的作用日益重要。由于肝門部膽管癌多為高分化腺癌腫瘤生長緩慢主要向膽管周圍局部侵犯較少發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移由于其解剖位置特殊受累器官對生命影響重大因而本病惡性程度高；又由于此腫瘤初發(fā)隱匿早期診斷率很低往往發(fā)展到中晚期出現(xiàn)梗阻性黃疸才被發(fā)現(xiàn)多數(shù)失去了根治性切除的機會預(yù)后極差。

目前治療肝門部膽管癌最有效的方法仍然是手術(shù)切除⁵⁶。對于肝門部膽管癌Ⅰ、Ⅱ型可以行根治性骨骼化切除手術(shù)切緣陰性預(yù)后良好；Ⅲ型則主張行擴大化切除如聯(lián)合半肝切除術(shù)、甚至尾狀葉切除；Ⅳ型可考慮行肝移植但此手術(shù)根治率低（15～611）平均不足5。對于不能手術(shù)切除的肝門部膽管癌控制腫瘤生長、防治梗阻性膽管炎、維持膽道通暢、減輕肝功能損害、延長生存時間是該病姑息治療的原則。對于不能切除的肝門部膽管癌應(yīng)行膽管引流術(shù)盡管其療效遠不如切除但仍然可以起到緩解病情延長生命的作用姑息性引流減黃后患者平均生存期5～6個月⁷。引流的目的在于解除梗阻性黃疸所致的肝損害和黃疸對全身所造成的影響提高患者的生存質(zhì)量和提供接受其他輔助治療的機會。本組資料顯示根治性手術(shù)組生存期～8個月。姑息手術(shù)組生存期1～個月。支架引流組（包括ERBD術(shù)、PTD術(shù)等）生存率稍高生存期～16個月。未手術(shù)及其他治療組生存期1～個月。不可切除膽管癌患者的中位生存時間僅～6個月⁸⁹。臨床上所見的患者多數(shù)為Ⅳ型無手術(shù)切除的指征只能采取各種形式的引流術(shù)。內(nèi)鏡下的內(nèi)支架置入由于其有效性患者的接受性相對低的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率等優(yōu)點¹¹。置入內(nèi)支架對不可切除的肝門部膽管癌患者是安全、可行、可以獲得較長時間的充分引流的。而不行姑息引流術(shù)的患者最終會因黃疸導(dǎo)致的肝、腎功能衰竭及全身其他器官衰減而死亡。

據(jù)文獻報道不能手術(shù)切除的肝門部膽管癌如果不進行有效的減壓引流治療患者平均生存時間僅個月。而采取有效的姑息引流后平均生存期可達91個月術(shù)后1年存活率81。國外資料顯示姑息治療術(shù)后生存期6～9個月。臨床上有效地減壓引流膽汁主要有膽道外引流及內(nèi)引流兩種方法膽道內(nèi)引流包括：無法切除腫瘤但能耐受手術(shù)的膽腸吻合術(shù)、經(jīng)PT放置內(nèi)支架引流術(shù)及ERBD術(shù)。膽道外引流包括：腫瘤無法切除且不能耐受手術(shù)的膽道置管外引流術(shù)PTD術(shù)及ENBD術(shù)。外引流因膽汁的大量丟失易致水電解質(zhì)紊亂引流管停留并發(fā)癥多且不便管理而影響生活質(zhì)量因此臨床上多采用內(nèi)引流。有研究報道顯示開腹膽道置管引流、內(nèi)鏡膽道內(nèi)引流之間的生存期無統(tǒng)計學(xué)意義。但開腹手術(shù)及經(jīng)皮穿刺技術(shù)均為有創(chuàng)治療U管和PTBD管的外引流造成膽汁的丟失而且患者生活質(zhì)量不高因此經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽管引流術(shù)（ERBD）是比較安全有效的引流方法。

放射治療無論作為綜合治療的一部分用于晚期患者姑息治療還是作為根治性手術(shù)的輔助治療手段都已顯示出一定的價值。本組僅有1例行姑息性化療未見明顯療效。文獻表明本病化療作用目前尚不確定免疫、中醫(yī)藥等治療具有護肝利膽、改善生活質(zhì)量的輔助治療作用。

分析本組資料表明應(yīng)用經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽管引流術(shù)（ERBD）或經(jīng)皮肝穿膽管引流（PTD）解除膽道梗阻是改善此類患者生存質(zhì)量、延長生存期的有效手段其優(yōu)點是治療安全快捷、創(chuàng)傷小、引流效果確切、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等。通過本組資料比較及分析我們認為肝門部膽管癌致梗阻性黃疸除嚴格掌握手術(shù)治療適應(yīng)證外經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽管引流術(shù)（ERBD）是行之有效的引流方法和更為合適的姑息性治療方式。

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