西安市第四醫(yī)院產(chǎn)科 （西安710004） 楊愛君 張佳麗 王 秀

足月胎膜早破占分娩總數(shù)的10%，發(fā)生胎膜早破后觀察12～24h，80%患者可自然臨產(chǎn)，而對(duì)于破膜24h無頭盆不稱但仍未臨產(chǎn)患者，引產(chǎn)則成為必然選擇。我國(guó)傳統(tǒng)的用于引產(chǎn)的藥物以縮宮素為主。在歐美國(guó)家，地諾前列酮栓（欣普貝生，普貝生）由于其促宮頸成熟的高效及安全性已普遍應(yīng)用于足月妊娠患者的引產(chǎn)。但由于胎膜早破患者伴內(nèi)源性前列腺素釋放，且羊水可能會(huì)影響外源性前列腺素的釋放，這使得臨床工作中對(duì)于胎膜早破患者的促宮頸成熟成為難題。本文旨在研究地諾前列酮栓用于足月胎膜早破孕婦引產(chǎn)中的有效性及安全性。

資料與方法

1 一般資料 選取我院2010年1～12月住院的足月胎膜早破患者中初產(chǎn)、單胎頭位、無陰道分娩禁忌證、無縮宮素及前列腺素使用禁忌證、無其他妊娠合并癥且有自產(chǎn)愿望的100例患者為研究對(duì)象。所有患者破膜24h未臨產(chǎn)，引產(chǎn)前胎兒電子監(jiān)護(hù)均為反應(yīng)型。采用隨機(jī)數(shù)字表將100例患者隨機(jī)分為欣普貝生組50例，縮宮素組50例，兩組患者年齡、孕周、體重、用藥前宮頸評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 方 法 ①欣普貝生組：孕婦排尿后取膀胱截石位，戴無菌手套經(jīng)陰道行宮頸Bishop評(píng)分，并于陰道后穹窿放置欣普貝生一枚，臥床2h后可自由活動(dòng)。出現(xiàn)下列情況時(shí)取出普貝生：宮縮過頻或過強(qiáng)、臨產(chǎn)（定義為規(guī)律宮縮伴進(jìn)行性宮頸管消失、宮口開大）、胎兒窘迫、副反應(yīng)（惡心、嘔吐、低血壓、心動(dòng)過速）、用藥24h宮頸仍未成熟。②縮宮素組：縮宮素2.5U加入5%葡萄糖注射液500ml中，以靜脈輸液泵控制輸液速度，從每分鐘8滴開始，根據(jù)宮縮及胎心情況調(diào)節(jié)滴速，一般每15min調(diào)節(jié)一次，每次增加4滴，直至出現(xiàn)有效宮縮（10min內(nèi)出現(xiàn)3次宮縮，每次宮縮持續(xù)30s以上，子宮收縮壓力達(dá)50～60mmHg，伴有宮口擴(kuò)張）。最大滴速不超過40滴／min，如果達(dá)到最大滴速仍不能出現(xiàn)有效宮縮，將滴速減半，縮宮素濃度增加至1%，再根據(jù)宮縮調(diào)整，若再次增加至40滴／min仍無有效宮縮，則不再增加輸液速度和濃度，24h縮宮素用量不超過10U。③用藥前后的監(jiān)護(hù)：用藥前30min及用藥后每2h行母體血壓、脈搏及胎心率監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)規(guī)律宮縮后行胎兒電子監(jiān)護(hù)1至數(shù)次（必要時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)），對(duì)所有患者每小時(shí)觀察并記錄羊水性狀。

3 觀察指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 比較兩組患者的宮頸Bishop評(píng)分、用藥至臨產(chǎn)時(shí)間、引產(chǎn)成功率、剖宮產(chǎn)例數(shù)及母兒結(jié)局。引產(chǎn)成功：陰道用欣普貝生24h內(nèi)臨產(chǎn)或靜脈滴注縮宮素2d內(nèi)陰道分娩為引產(chǎn)成功，反之引產(chǎn)失敗。促宮頸成熟效果［1］：用藥后宮頸Bishop評(píng)分提高≥2分為有效，評(píng)分提高≥3分為顯效，評(píng)分提高＜2分為無效。采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組促宮頸成熟效果比較 見表2。欣普貝生組總有效率88%（44／50），縮宮素組總有效率68%（34／50），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者促宮頸成熟效果比較

2 兩組引產(chǎn)效果比較 見表3。兩組患者用藥至臨產(chǎn)的時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。欣普貝生組引產(chǎn)成功44例（88%），剖宮產(chǎn)10例，包括引產(chǎn)失敗的6例患者以及引產(chǎn)過程中社會(huì)因素剖宮產(chǎn)2例，產(chǎn)程異常1例，胎兒宮內(nèi)窘迫1例；縮宮素組引產(chǎn)成功32例（64%），剖宮產(chǎn)18例，包括引產(chǎn)2d宮口未開的7例患者，社會(huì)因素剖宮產(chǎn)7例，產(chǎn)程異常3例，胎兒宮內(nèi)窘迫1例。兩組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者引產(chǎn)效果比較

3 兩組并發(fā)癥比較 欣普貝生組在引產(chǎn)過程中有3例發(fā)生新生兒窒息，1例產(chǎn)后出血；縮宮素組有2例新生兒窒息，1例產(chǎn)后出血。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

討 論

足月胎膜早破占分娩總數(shù)的10%。目前認(rèn)為誘發(fā)胎膜早破的原因以生殖道病原微生物上行感染為主，此外羊膜腔壓力增高、胎膜受力不均、維生素C、銅元素缺乏以及宮頸內(nèi)口松弛均可能導(dǎo)致胎膜早破。發(fā)生胎膜早破后觀察12～24h，80%患者可自然臨產(chǎn)。而對(duì)于破膜24h無頭盆不稱但仍未臨產(chǎn)患者，由于其可能增加感染、臍帶脫垂受壓等風(fēng)險(xiǎn)，引產(chǎn)則成為必然選擇。

1948年，Theobald等描述了將垂體后葉提取物—縮宮素作為引產(chǎn)藥物靜滴使用。5年后du Vinegard及其助手成功合成縮宮素。至此，縮宮素被臨床用來刺激子宮收縮。在妊娠晚期，小劑量縮宮素可增強(qiáng)子宮平滑肌的節(jié)律性收縮，同時(shí)松弛宮頸平滑肌，是足月妊娠引產(chǎn)的常用藥物。在縮宮素引產(chǎn)過程中須有專人觀察、守護(hù)，監(jiān)測(cè)胎心、血壓、根據(jù)宮縮強(qiáng)度和頻率調(diào)整縮宮素滴數(shù)，這使得整個(gè)引產(chǎn)過程較長(zhǎng)，增加了胎膜早破患者感染的風(fēng)險(xiǎn)，且孕婦依從性降低，增加了剖宮產(chǎn)率。且當(dāng)宮頸不成熟時(shí)，縮宮素引產(chǎn)效果不佳［1］。

欣普貝生化學(xué)名稱地諾前列酮，是前列腺素E2（PGE2）制劑，目前被國(guó)內(nèi)外普遍用于促宮頸成熟治療。其促宮頸成熟的主要機(jī)制為：通過改變宮頸細(xì)胞外基質(zhì)成分軟化宮頸，如激活膠原酶、使得膠原纖維溶解；松弛宮頸平滑肌擴(kuò)張宮頸，收縮宮體平滑肌牽拉宮頸；促進(jìn)子宮平滑肌細(xì)胞間縫隙連接的形成。2003年，蓋銘英等［2］的一項(xiàng)多中心病例對(duì)照研究以陰道用普貝生與空白安慰劑對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)：陰道用普貝生促宮頸成熟效果、從給藥到分娩時(shí)間較安慰劑組有極顯著性差異（P＜0.01），且兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程中胎心變化、羊水異常的發(fā)生率，兩組新生兒出生時(shí)狀況無明顯差異。2008年，Larraiaga－Azcárate 等［3］的研究 發(fā) 現(xiàn) 胎膜早破患者使用普貝生引產(chǎn)較期待治療是一種有效且安全的治療方案。本研究中，欣普貝生與縮宮素組比較促宮頸成熟總有效率有顯著差異性（88%Vs 68%，P＜0.05），兩組患者用藥至臨產(chǎn)的時(shí)間（456.04±146.78 Vs 792.90±282.01，P＜0.05），引產(chǎn)成功率（88%Vs 64%）比較，差異均有顯著性差異（P＜0.05）。Crane等［4］報(bào)道使用普貝生后子宮過度刺激的發(fā)生率為5%。而本研究中尚未發(fā)現(xiàn)使用普貝生后有子宮過度刺激患者。Lyrenis等［5］的研究也為胎膜早破患者使用普貝生引產(chǎn)提供了理論依據(jù)，他們發(fā)現(xiàn)：PGE2的釋放速率與陰道pH值呈正相關(guān)，但此時(shí)的PGE2以離子形式存在，難以吸收入血，所以胎膜早破孕婦并未發(fā)現(xiàn)有PGE2蓄積。本研究中，欣普貝生組在引產(chǎn)過程中有3例發(fā)生新生兒窒息，1例產(chǎn)后出血；縮宮素組有2例新生兒窒息，1例產(chǎn)后出血。兩組比較差異無顯著性（P＞0.05）。以上文獻(xiàn)報(bào)道及本研究結(jié)果均為欣普貝生用于足月妊娠胎膜早破患者引產(chǎn)的有效性及安全性提供了理論依據(jù)。普貝生引產(chǎn)失敗的可能原因是藥物放置不當(dāng)，藥物放置后患者未嚴(yán)格臥床休息，導(dǎo)致藥物移位；引產(chǎn)過程中一定要加強(qiáng)宮縮及胎心的監(jiān)護(hù)，預(yù)防子宮過度刺激的發(fā)生。本研究中所有研究對(duì)象均為初產(chǎn)婦，對(duì)于經(jīng)產(chǎn)婦，有時(shí)發(fā)生了規(guī)律宮縮，但宮頸尚無明顯變化，若不取出藥物將持續(xù)釋放PGE2，可能導(dǎo)致子宮過度刺激、胎兒窘迫。

綜上所述，普貝生用于足月胎膜早破患者引產(chǎn)是有效及安全的，對(duì)于低宮頸評(píng)分患者引產(chǎn)較縮宮素更加有效。

［1］ 任春梅，孫占蓮.適時(shí)靜滴催產(chǎn)素減少產(chǎn)后血120例［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2009，38（6）：745.

［2］ 蓋銘英，張建平，李 揚(yáng)，等.控釋前列腺素E2栓劑—普貝生用于足月引產(chǎn)的臨床研究［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2003，38（4）：210.

［3］ LarraIaga－Azcárate C，Campo－Molina G，Pérez－Rodríguez AF.Dinoprostone vaginal slow－release system （Propess）compared to expectant management in the active treat－ment of premature rupture of the membranes at term：impact on maternal and fetal outcomes［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2008，87（2）：195－200.

［4］ Crane JM，Bennett KA.A meta－analysis of controlled－release prostaglandin for cervical ripening and labour induc－tion［J］.JSOGC，2000，22（9）：692.

［5］ Lyrenas S，Clason I，Ulmsten U.In vivo controlled release of PGE2from a vaginal insert（0.8mg，10mg）during induction of labour［J］.BJOG，2001，108（2）：169－78.