馬 寧 武警新疆邊防總隊(duì)醫(yī)院（烏魯木齊830000）

痰濁閉阻證是目前常見(jiàn)的胸痹證型。關(guān)于它的主癥中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教科書上表述的很全面，包括胸悶重而心痛微，痰多氣短，肢體沉重，形體肥胖，遇陰雨天易發(fā)作或加重，伴有倦怠乏力，納呆便溏，咳吐痰涎，舌體胖大且邊有齒痕，苔濁膩或白滑，脈滑等。在這諸多癥狀當(dāng)中哪些才是臨床辨證最核心的依據(jù)？憑經(jīng)驗(yàn)取舍肯定是不夠客觀的，故筆者應(yīng)用現(xiàn)代臨床流行病學(xué)的調(diào)查方法，對(duì)臨床實(shí)踐中遇到的痰濁閉阻型胸痹患者的實(shí)際癥狀進(jìn)行了初步分析，以期獲得對(duì)該病主癥更清晰的認(rèn)識(shí)。

臨床資料 隨機(jī)抽取2006年1月至2009年12月間新疆醫(yī)科大學(xué)四附院第一診斷為胸痹（冠心?。┑淖≡翰v2220份，均經(jīng)臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖和（或）冠狀動(dòng)脈造影確診。根據(jù)痰濁閉阻證辨證標(biāo)準(zhǔn)分為痰濁閉阻證組1415例，其中男992例，女423例，年齡（64.87±9.70）歲；非痰濁閉阻證組805例，其中男557例，女248例，年齡（63.29±10.42）歲。兩組病人一般資料比較，無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1979年國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)及世界衛(wèi)生組織命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題組報(bào)告《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》制定。

胸痹辨證分型標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司胸痹急癥組和中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)會(huì)心病專業(yè)委員會(huì)制定的《中醫(yī)心病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范》所制定的分型標(biāo)準(zhǔn)及高等醫(yī)藥院?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》的胸痹心痛中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。

調(diào)查方法 參照胸痹辨證標(biāo)準(zhǔn)、冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床流行病學(xué)調(diào)查要求，制定《胸痹（冠心?。┱{(diào)查表》。對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行信息采集。主要記錄患者一般情況、既往史、家族史、發(fā)病誘因、中醫(yī)四診信息及各型胸痹的臨床常見(jiàn)癥狀。之后將所采集的全部病歷資料錄入“胸痹（冠心?。┱{(diào)查Excel數(shù)據(jù)表”進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0for Windows軟件包及Excel 2003進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料兩組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

分析結(jié)果 共針對(duì)25種證候分別進(jìn)行了頻次分析，具體項(xiàng)目已基本覆蓋一般情況下胸痹患者所能表現(xiàn)出的臨床癥狀、體征。胸痹痰濁閉阻證組患者辨證因子（臨床證候）以胸悶、苔膩、口中異味、倦怠乏力、納呆脘脹、苔白、舌暗、胸痛、氣短、大便不暢、惡心欲嘔出現(xiàn)頻次最高，其中苔膩、口中異味、納呆脘脹、惡心欲嘔、胸悶、大便不暢、噯氣、舌紅、倦怠乏力、苔白出現(xiàn)頻率均不同程度高于非痰濁閉阻證組。詳見(jiàn)表1。

討 論 1 臨床流行病學(xué)在中醫(yī)證候?qū)W研究中的應(yīng)用 每一門學(xué)科的發(fā)展總離不開(kāi)方法學(xué)的進(jìn)步，中醫(yī)學(xué)更是如此。近年來(lái)中醫(yī)學(xué)科研發(fā)展迅速，在挖掘古代醫(yī)家論述、總結(jié)臨床醫(yī)案等傳統(tǒng)研究方法的基礎(chǔ)上又積極引入了臨床流行病學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、理化實(shí)驗(yàn)、數(shù)理統(tǒng)計(jì)、計(jì)算機(jī)科學(xué)等現(xiàn)代研究方法。傳統(tǒng)的中醫(yī)研究方法以整體、宏觀、動(dòng)態(tài)的眼光看待生命的本質(zhì)，在這種思維方式的基礎(chǔ)上發(fā)展出了眾多對(duì)客體進(jìn)行認(rèn)知和研究的方法，具有不可低估的科學(xué)價(jià)值。但另一方面，由于傳統(tǒng)研究方法注重于整體性和直觀性，因而形成了宏觀描述較多而精確量化較少、綜合推理較多而客觀分析較少、直觀觀察較多而實(shí)驗(yàn)研究較少的偏頗局面。偉大導(dǎo)師馬克思曾深刻指出：“一種科學(xué)只有在成功地運(yùn)用了數(shù)學(xué)之后，才算達(dá)到了完善的地步”。因此，合理繼承傳統(tǒng)方法、正確運(yùn)用現(xiàn)代方法開(kāi)展中醫(yī)學(xué)研究，是實(shí)現(xiàn)中醫(yī)學(xué)客觀化、規(guī)范化、尤其是定量化的必由之路，這對(duì)于充分發(fā)揮中醫(yī)學(xué)的固有優(yōu)勢(shì)亦有著極其重要的意義。

表1 兩組患者臨床證候的頻次分布

臨床流行病學(xué)（clinical epidemiology）是一門研究臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)學(xué)科。它建立了臨床科研嚴(yán)格的設(shè)計(jì)、測(cè)量和評(píng)價(jià)方法，把對(duì)于患病個(gè)體的研究擴(kuò)大到了對(duì)相應(yīng)群體的研究，探討疾病病因、診斷、防治的規(guī)律，力求研究依據(jù)的充分性和研究結(jié)果的真實(shí)性。中醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)是整體觀念和辨證論治，而流行病學(xué)的優(yōu)勢(shì)在于宏觀分析和動(dòng)態(tài)研究。這種一致性，正是中醫(yī)學(xué)研究采用流行病學(xué)方法的合理結(jié)合點(diǎn)。臨床流行病學(xué)所要求的隨機(jī)、對(duì)照、重復(fù)、盲法的原則，克服、識(shí)別偏倚的措施，軟指標(biāo)衡量與評(píng)價(jià)的方法及統(tǒng)計(jì)學(xué)手段等應(yīng)用于中醫(yī)學(xué)研究之中，能有效減少主觀性和偏倚性誤差，提高臨床辨證的客觀性和科學(xué)性［1］。但就目前情況看，國(guó)內(nèi)外針對(duì)中醫(yī)學(xué)研究的流行病學(xué)調(diào)查的報(bào)道數(shù)量還較少，具體到中醫(yī)學(xué)在胸痹方面的就更少。因此，在深入開(kāi)展文獻(xiàn)研究及專家經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的基礎(chǔ)上，運(yùn)用現(xiàn)代臨床流行病學(xué)方法開(kāi)展多中心、大樣本的調(diào)查，是當(dāng)下開(kāi)展中醫(yī)學(xué)胸痹研究的大趨勢(shì)。

2 對(duì)胸痹痰濁閉阻型的證候?qū)W研究 對(duì)于胸痹的中醫(yī)證候研究，目前學(xué)術(shù)界逐步形成了以辨證客觀化、定量化、規(guī)范化為指導(dǎo)思想，宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合的新醫(yī)學(xué)模式。宏觀辨證從研究現(xiàn)象入手，微觀辨證從研究“證”的微觀物質(zhì)基礎(chǔ)入手，整合現(xiàn)代技術(shù)手段，對(duì)“證”進(jìn)行全面、深層的研究。但目前亟待解決的具體問(wèn)題還存在很多，如：證型名稱欠規(guī)范，證的基本構(gòu)成要素不統(tǒng)一，證中有證，證候標(biāo)準(zhǔn)有質(zhì)少量難以精確把握，沒(méi)有最低納入標(biāo)準(zhǔn)也沒(méi)有排除標(biāo)準(zhǔn)等。辨證論治是中醫(yī)學(xué)防病治病的基本方法，抓住“證候”這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)開(kāi)展研究，將帶動(dòng)中醫(yī)理論、臨床診療、證候本質(zhì)研究的進(jìn)展。因此，建立準(zhǔn)確、可靠的辨證標(biāo)準(zhǔn)一直是國(guó)內(nèi)中醫(yī)專家十分關(guān)注的研究熱點(diǎn)?，F(xiàn)有的中醫(yī)學(xué)辨證標(biāo)準(zhǔn)主要都來(lái)自古代醫(yī)家的醫(yī)著記載，或現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)教科書的論述，或中醫(yī)學(xué)術(shù)團(tuán)體、學(xué)術(shù)會(huì)議的報(bào)告建議，所以需要在群體調(diào)查的基礎(chǔ)上進(jìn)行嚴(yán)格數(shù)理統(tǒng)計(jì)推斷。由于中醫(yī)證候是由某些特定的癥狀、舌象、脈象等定性指標(biāo)構(gòu)成的，所以單憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行辨證，難免導(dǎo)致研究中出現(xiàn)選擇性或測(cè)量性偏倚，從而影響證候標(biāo)準(zhǔn)的可靠性和準(zhǔn)確性。

證候診斷標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化是中醫(yī)學(xué)“證”本質(zhì)研究的前提，而證所轄癥狀的界定是其中心環(huán)節(jié)。胸痹證候標(biāo)準(zhǔn)的制定也是如此，雖然現(xiàn)有的眾多標(biāo)準(zhǔn)對(duì)臨床和科研都有一定的指導(dǎo)意義，但首先，還是應(yīng)借助臨床流行病學(xué)的方法明確某證的客觀存在；其次，須借助現(xiàn)代數(shù)理統(tǒng)計(jì)手段對(duì)該證所轄癥狀作出合理的數(shù)據(jù)分析。有學(xué)者認(rèn)為，疾病的癥狀表現(xiàn)可大致分為三類：第一類是代表病本身特征的癥狀，即特異癥狀，如對(duì)胸痹各證型而言，胸痛即為特異癥狀［2］；第二類是代表證本身特征的癥狀，也是通常辨證的主要依據(jù)，即主要癥狀，如痰濁閉阻證的舌苔厚濁膩而腐；第三類是對(duì)辨病辨證皆貢獻(xiàn)不大的癥狀，則為次要癥狀。在證的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定中第一類癥狀往往來(lái)自明確的中西醫(yī)疾病診斷，因此第二類癥狀的選取就成為規(guī)范化研究的關(guān)鍵，如何從紛繁多樣的癥狀中篩選出屬于胸痹中醫(yī)學(xué)證型的主要癥狀是當(dāng)前研究工作的重點(diǎn)。有研究者通過(guò)對(duì)大量病例的規(guī)范化辨證做了前瞻性研究，已證明中醫(yī)學(xué)的“證”是可以客觀化和定量化的，從而為科學(xué)地總結(jié)群體經(jīng)驗(yàn)，提高中醫(yī)科研效能提供了有益的啟示［3］?；诖?，筆者在臨床流行病學(xué)調(diào)查的基礎(chǔ)上，采用分組對(duì)比的方法在篩選痰濁閉阻型胸痹核心癥狀方面做了一些嘗試性的探索。

痰濁閉阻證是胸痹的常見(jiàn)證型之一，因病因、病機(jī)復(fù)雜，其診斷標(biāo)準(zhǔn)一直未能達(dá)成廣泛共識(shí)。針對(duì)這一現(xiàn)狀，筆者從對(duì)比痰濁閉阻證與非痰濁閉阻證的證候現(xiàn)象入手進(jìn)行考察，分析結(jié)果與大量臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)一致。根據(jù)表1統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以認(rèn)為苔膩、口中異味、納呆脘脹、惡心欲嘔為胸痹痰濁閉阻型最典型的主要證候，且說(shuō)明痰濁閉阻證既可以是獨(dú)立證型，也可以是兼夾證型，尤以痰濁閉阻氣虛血瘀證為多見(jiàn)。

綜上，不少中醫(yī)學(xué)病癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)在尚不統(tǒng)一。教材中表述的大量癥狀、體征，臨床中患者往往是不會(huì)全部具備的，這就出現(xiàn)了一個(gè)必然證候與或然證候的問(wèn)題，而中醫(yī)臨床確診疾病靠的主要還是必然證候。無(wú)疑，應(yīng)用臨床流行病學(xué)的方法能夠更精確的從諸多主癥中篩選出必然證候，這不論對(duì)學(xué)習(xí)記憶，還是臨床實(shí)踐，都將起到抓住主要矛盾提高工作效率的作用。因此，筆者作此粗淺嘗試，結(jié)果較為明確，有助于指導(dǎo)臨床學(xué)習(xí)實(shí)踐。

［1］ 王家良.臨床流行病學(xué)［M］.第2版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2001：434－441.

［2］ 梁茂新.中醫(yī)證研究的困惑與對(duì)策［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998，6.

［3］ 賴世隆.中醫(yī)證候的數(shù)理統(tǒng)計(jì)基礎(chǔ)及血瘀證宏觀辨證量化初探［J］.中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào)，1988，3（6）：27－29.