馬家駒,陳 亮,吳鳳芝,楊 陽,賈程輝,續(xù) 暢,金炫沃,梁瑋真,指導(dǎo)：徐 孝,楊 紅,傅 騫

(北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

大通回族土族自治縣是青海省西寧市轄農(nóng)業(yè)大縣，是國(guó)務(wù)院確定的全國(guó)重點(diǎn)扶持的少數(shù)民族貧困縣之一。總?cè)丝?4.3萬人,有漢、回、土、藏、蒙古等25個(gè)民族，其中少數(shù)民族人口20.7萬人，占全縣總?cè)丝诘?6.7%，農(nóng)業(yè)人口34.6萬人，占總?cè)丝诘?8.1%。平均海拔3 451 m。在基層衛(wèi)生服務(wù)中重視中醫(yī)藥的利用是認(rèn)真貫徹黨的“發(fā)展中醫(yī)藥,中西醫(yī)并重”衛(wèi)生工作任務(wù)的具體體現(xiàn)。在經(jīng)濟(jì)比較落后的地區(qū),中醫(yī)藥應(yīng)該發(fā)揮更加重要的作用[1]。目前，關(guān)于青海省等高海拔地區(qū)、少數(shù)民族聚集地區(qū)的基層中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)及其現(xiàn)狀的相關(guān)報(bào)道仍然較少，尚未有相關(guān)中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的相關(guān)研究。北京中醫(yī)藥大學(xué)暑期研究生社會(huì)實(shí)踐團(tuán)于2012年8月初在大通地區(qū)進(jìn)行調(diào)研,旨在通過了解青海大通地區(qū)居民對(duì)中醫(yī)藥認(rèn)知度及該目標(biāo)人群對(duì)中醫(yī)藥的需要、需求及利用情況，以期為西部高原多民族聚集地區(qū)的中醫(yī)藥發(fā)展和規(guī)劃提供基礎(chǔ)參考資料。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 針對(duì)青海省大通自治縣當(dāng)?shù)鼐用袢罕?在2012年8月初采用隨機(jī)抽樣方法選擇大通回族土族自治縣的群眾為抽取調(diào)查對(duì)象,共計(jì)115例，其中男64例，女51例；漢族56例，回族19例，土族9例，藏族11例，撒拉族1例，蒙古族3例，滿族1例，未填民族的15例。所選取的調(diào)查對(duì)象民族構(gòu)成能夠代表該地區(qū)聚集群眾民族分布情況。

1.2 調(diào)查方法 問卷調(diào)查法是一種從潛在的大量被調(diào)查者中收集數(shù)據(jù)的快捷、便利的方法,是流行病學(xué)研究資料收集的主要手段[2]。因此，此次采用自行設(shè)計(jì)的“中醫(yī)藥在大通地區(qū)狀況調(diào)研問卷”進(jìn)行問卷調(diào)查，分析目標(biāo)人群對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)的需要、需求和利用情況等。建立Excel數(shù)據(jù)庫(kù)，計(jì)算各類問題不同選項(xiàng)的構(gòu)成比，并進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 目標(biāo)人群對(duì)中醫(yī)藥的認(rèn)知情況 調(diào)查對(duì)象中信任中醫(yī)藥及其療效的占到89%;西醫(yī)治療無效時(shí),才會(huì)去試試和從不相信的分別只占到14%和4%。這說明當(dāng)?shù)厝罕妼?duì)于中醫(yī)藥治療效果的信任程度相當(dāng)?shù)母摺ｋm然信任中醫(yī)藥，但群眾的治療選擇不規(guī)范，多為自行治療,如身體不舒服(感冒、頭痛)的時(shí)候，當(dāng)?shù)鼐用癫捎米孕匈?gòu)買藥物治療的比例占到了62%，而前往醫(yī)院、社區(qū)就診治療的僅占33%，這反映了當(dāng)?shù)鼐用衿毡槿狈︶t(yī)療常識(shí)、醫(yī)療安全意識(shí)以及正規(guī)系統(tǒng)治療的選擇,同時(shí)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平落后也可能是導(dǎo)致當(dāng)?shù)厝罕姴辉覆扇♂t(yī)院就診等經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)相對(duì)較重的醫(yī)療方式的原因之一。對(duì)于當(dāng)?shù)馗甙l(fā)病種的認(rèn)識(shí)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)?shù)鼐用裾J(rèn)為心腦血管系統(tǒng)疾病是首要的多發(fā)疾病,比例達(dá)42%，其次是消化系統(tǒng)疾病(22%)，呼吸系統(tǒng)疾病(22%)，骨關(guān)節(jié)病(13%)等。

分析：高原環(huán)境影響機(jī)體的因素包括低氣壓、低氧、寒冷、相對(duì)濕度低、太陽輻射強(qiáng)等。在海拔約3 000 m的高原，影響人類生命活動(dòng)的自然環(huán)境因素主要是低氧和寒冷[3]。低溫寒冷、干燥、空氣稀薄和晝夜溫差大等因素，容易引起以上呼吸道感染為代表的呼吸系統(tǒng)疾患，同時(shí)對(duì)消化功能都有一定影響，另外不潔飲食、飲食習(xí)慣差異，以及高原地區(qū)的低氣壓使水的沸點(diǎn)降低，使食物中攜帶的各種致病菌不能完全被殺死等，容易導(dǎo)致以腹瀉為代表的胃腸消化道疾病。高原高寒、缺氧環(huán)境、多油脂飲食等因素容易影響血液循環(huán)系統(tǒng)，從而易引發(fā)心腦血管疾患。中醫(yī)認(rèn)為風(fēng)寒濕三氣雜合而至為痹，也強(qiáng)調(diào)了風(fēng)邪、寒邪在人體發(fā)病病理中的致病性。因西部高原地區(qū)風(fēng)邪、寒邪較多，故西部高原地區(qū)呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、風(fēng)濕類疾患等疾病高發(fā)，與調(diào)研結(jié)果一致。

2.2 基層中醫(yī)藥應(yīng)用情況

2.2.1 西部高原基層地區(qū)中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)病種 調(diào)研西部高原地區(qū)中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)病種,能夠?qū)Ξ?dāng)?shù)刂嗅t(yī)藥發(fā)展方向有一定參考意義。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，西部高原地區(qū)的心血管、消化、呼吸系統(tǒng)疾病高發(fā)，調(diào)查當(dāng)?shù)鼐用裾J(rèn)為中醫(yī)藥對(duì)何種疾病有較好治療效果，即中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)病種，調(diào)查結(jié)果為：消化系統(tǒng)占33%，呼吸系統(tǒng)占17%，老年病占14%，肝臟或腎臟疾病占12%，骨關(guān)節(jié)病占12%，皮膚病占10%。

2.2.2 西部高原基層地區(qū)中藥煎煮方式 中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)在于辨證論治、個(gè)體化治療方案,而藥物劑型主要有湯劑和成藥(丸藥、散劑等)，其中湯劑需要煎煮，加之存儲(chǔ)、口味等因素，具有相對(duì)服用不便的因素，一定程度上也限制了中醫(yī)藥湯劑的應(yīng)用及發(fā)展。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)?shù)鼐用袢绻弥兴帨珓┑脑?，更青睞于自己手工煎藥,占87%。手工煎藥也有助于更好的發(fā)揮藥物的治療作用，也體現(xiàn)了當(dāng)?shù)鼐用駥?duì)中藥作用的認(rèn)識(shí)和服用中藥的依從性。

2.2.3 西部高原基層地區(qū)中成藥應(yīng)用情況 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)?shù)鼐用裰?服用過中藥或中成藥治療的人群比例,占91%。體現(xiàn)了中醫(yī)藥在基層的巨大生命力。對(duì)于中成藥基層應(yīng)用方面，認(rèn)為中成藥購(gòu)買方便的占18%，服用方便，便于長(zhǎng)期服用的占46%，療效滿意的占23%,體現(xiàn)了中成藥質(zhì)量相對(duì)可靠，劑型服用方便、購(gòu)買方便等特點(diǎn)，也反映了中成藥在基層仍有較大市場(chǎng)，深受基層群眾的歡迎。

雖然中成藥銷量較好，但仍然存在諸多不足問題，如藥品種類不齊全，購(gòu)買不方便等，所以仍需進(jìn)一步改進(jìn)。藥品的服用需要有醫(yī)師的正確指導(dǎo)，而能否得到醫(yī)師的正確指導(dǎo)也直接關(guān)系著臨床療效，調(diào)查發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)鼐用穹弥谐伤?OTC)時(shí),能在醫(yī)師指導(dǎo)下購(gòu)買服用的只占到51%，而依賴他人推薦、看說明書、憑經(jīng)驗(yàn)等，自行服用的分別占14%、24%、9%。

2.3 對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)情況調(diào)研 醫(yī)師的診療技術(shù)水平直接關(guān)系到醫(yī)療服務(wù)水平，基層醫(yī)師的水平也直接影響到群眾對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)的滿意程度。通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)基層居民對(duì)療效較為看重，以年紀(jì)、名氣、大醫(yī)院為選擇醫(yī)師的標(biāo)準(zhǔn),分別占8%、15%、5%，看重臨床療效的占72%，這體現(xiàn)了當(dāng)?shù)厝罕娋歪t(yī)的客觀態(tài)度，不盲目就診。

2.3.1 當(dāng)?shù)亟陙硇l(wèi)生醫(yī)療整體發(fā)展情況調(diào)查 對(duì)于當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)藥整體發(fā)展情況也深入進(jìn)行了調(diào)查。對(duì)于整體醫(yī)療發(fā)展情況，當(dāng)?shù)鼐用裾J(rèn)為近年來在當(dāng)?shù)貨]有得到發(fā)展的只占18%，認(rèn)為較10年前有所發(fā)展的占60%,另外有20%的被調(diào)查者認(rèn)為中醫(yī)師數(shù)量在近年有所增加，認(rèn)為較前更方便就診的占24%，療效提升的占16%。充分反映了當(dāng)?shù)卣畬?duì)醫(yī)療衛(wèi)生工作的努力，也反映了當(dāng)?shù)厝罕妼?duì)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展?fàn)顩r的滿意。

2.3.2 當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障能力調(diào)查 調(diào)查發(fā)現(xiàn),認(rèn)為當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平能夠滿足一般醫(yī)療需求的只占到31%，認(rèn)為小病湊合、大病不行的占到47%，認(rèn)為不能解決需求的占22%,體現(xiàn)了當(dāng)?shù)厝罕娙找嫱⒌母哔|(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)的迫切需求。

對(duì)于患病后傾向于接受何種治療時(shí)，當(dāng)?shù)鼐用裆『髥渭冎嗅t(yī)治療和單純西醫(yī)治療的分別只占4%和11%，中西醫(yī)結(jié)合為主的治療方式占74%，體現(xiàn)了雖然當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)藥水平有發(fā)展，但仍不能很好的滿足人民群眾日益擴(kuò)大的中醫(yī)藥醫(yī)療需求。

2.4 限制基層中醫(yī)藥發(fā)展原因的調(diào)查 見表1。

表1 限制當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)藥發(fā)揮更大作用的原因 例

2.5 基層群眾對(duì)中醫(yī)藥更高層次需求的調(diào)查 隨著經(jīng)濟(jì)水平、生活水平的提升，基層群眾同樣也較前開始重視健康養(yǎng)生等。如調(diào)查顯示，愿意參加中醫(yī)養(yǎng)生保健講座學(xué)習(xí)的占69%,在不影響工作的前提下愿意參加學(xué)習(xí)的占23%，而不愿意參加的只占2%，看情況的占7%。

對(duì)于類似醫(yī)學(xué)院校的社會(huì)實(shí)踐團(tuán)隊(duì)，基層百姓直接的需求為義診，高達(dá)45%,與當(dāng)?shù)厝罕娬J(rèn)為限制當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)藥發(fā)揮更大作用的原因?yàn)橹嗅t(yī)師水平占47%的調(diào)研一致?？破罩v座占25%，直接反應(yīng)了對(duì)保健養(yǎng)生的重視程度。而義診現(xiàn)場(chǎng)，絡(luò)繹不絕的就診百姓、滿座的報(bào)告現(xiàn)場(chǎng)，也體現(xiàn)了當(dāng)?shù)厝罕妼?duì)中醫(yī)藥高層次服務(wù)的渴望與需求。因此醫(yī)療下鄉(xiāng)，在舉行義診活動(dòng)直接滿足當(dāng)?shù)厝罕姼哔|(zhì)量醫(yī)療需求的同時(shí)，更應(yīng)該重視與當(dāng)?shù)蒯t(yī)師群體座談、交流、培訓(xùn)等，以提高當(dāng)?shù)蒯t(yī)師診療水平。

3 討論

3.1 西部高原多民族地區(qū)中醫(yī)藥發(fā)展情況 大多調(diào)查對(duì)象信任中醫(yī)并服用過中藥，同時(shí)認(rèn)為消化、呼吸系統(tǒng)疾患為中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)病種等，充分說明中醫(yī)藥在西部高原基層地區(qū)的作用，也反映西部高原基層地區(qū)居民對(duì)中醫(yī)藥的信賴。但生病后多自行治療，說明基層群眾對(duì)中醫(yī)藥的認(rèn)知是很不全面和膚淺的，提示基層衛(wèi)生部門需要加強(qiáng)相關(guān)宣傳教育的必要性與緊迫性。當(dāng)?shù)鼐用裨谟嗅t(yī)療需求時(shí)選擇中醫(yī)、西醫(yī)和隨便選擇的人數(shù)比例大體相當(dāng)，只有在療效相同的情況下，居民選擇中成藥的比例較高，高于中藥飲片和西藥，中醫(yī)藥“簡(jiǎn)、便、廉、優(yōu)”的優(yōu)勢(shì)未得到充分的發(fā)揮。

3.2 影響西部高原多民族地區(qū)中醫(yī)藥發(fā)展相關(guān)影響因素的探討 目標(biāo)人群對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)的需要、需求和利用情況，充分說明了當(dāng)?shù)厝嗣袢罕妼?duì)中醫(yī)藥服務(wù)的迫切需要程度。不可否認(rèn)，醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)與當(dāng)?shù)叵鄬?duì)落后的經(jīng)濟(jì)水平之間的矛盾，也在制約整體衛(wèi)生服務(wù)的方式，中醫(yī)藥服務(wù)亦不可幸免。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)被調(diào)查者希望當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)醫(yī)師診療水平能夠繼續(xù)提高，同時(shí)還認(rèn)為中醫(yī)應(yīng)該在醫(yī)療、康復(fù)、預(yù)防和保健等方面發(fā)揮更大作用，并期望能夠開展特色中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目來滿足醫(yī)療衛(wèi)生需要，充分體現(xiàn)了基層群眾日益旺盛的高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)的迫切需求，而滿足的前提是進(jìn)一步加大衛(wèi)生事業(yè)投入，提高基層醫(yī)務(wù)人員診療水平等。

3.3 高原地區(qū)慢性病的中醫(yī)藥診療思考 慢性高原病(CMS)是指長(zhǎng)期生活在海拔2 500 m以上高原的世居者或移居者，對(duì)高原低氧環(huán)境逐漸失去習(xí)服而導(dǎo)致的臨床綜合征[4]。大通地區(qū)平均海拔3 451 m,也是慢性高原病的多發(fā)地區(qū)，因此需要重視中醫(yī)藥參與高原地區(qū)慢性疾病的診治中能夠發(fā)揮的巨大作用。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，高原地區(qū)患者到了疾病后期往往機(jī)體愈虛，此時(shí)隨著這些實(shí)性病理產(chǎn)物的堆積，機(jī)體便出現(xiàn)了瘀血、痰凝、氣滯等實(shí)性病機(jī)表現(xiàn)。此時(shí)患者的體質(zhì)則以瘀血、氣郁等實(shí)性體質(zhì)為主。而高原病以肺部疾患為主，與調(diào)研問卷得到的肺系疾患較高一致。調(diào)查顯示，中醫(yī)藥對(duì)慢性高原病有較好的療效，也提示高原基層衛(wèi)生工作，應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮中醫(yī)藥事業(yè)的這一優(yōu)勢(shì)。

3.4 結(jié)論 大通縣是近43萬人口的農(nóng)業(yè)大縣，工業(yè)基礎(chǔ)薄弱，農(nóng)業(yè)生產(chǎn)受自然條件的制約嚴(yán)重，是國(guó)家級(jí)貧困縣之一，地方財(cái)政非常困難，因此基層中西醫(yī)結(jié)合發(fā)展對(duì)于基層醫(yī)療有著積極作用，能夠有效減輕經(jīng)濟(jì)發(fā)展滯后等原因所造成的因病致貧、因病返貧現(xiàn)象。隨著中藥材價(jià)格的上漲，中醫(yī)師隊(duì)伍的缺乏，加之基層群眾更加注重臨床療效等原因,因此，推行中西醫(yī)結(jié)合方法治療是更為切合實(shí)際的有效解決辦法。本次調(diào)查表明，當(dāng)?shù)蒯t(yī)師水平、當(dāng)?shù)鼐用衲芊裨卺t(yī)師指導(dǎo)下服用成藥、中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)能力等是影響居民中醫(yī)藥利用的主要因素。針對(duì)以上情況，應(yīng)結(jié)合實(shí)際，加強(qiáng)對(duì)當(dāng)?shù)鼐用裰嗅t(yī)藥知識(shí)的科普宣傳及教育，引進(jìn)高層次中醫(yī)藥專業(yè)畢業(yè)生到當(dāng)?shù)毓ぷ鳎杏?jì)劃地培訓(xùn)已有的中醫(yī)藥技術(shù)人員，加大對(duì)中醫(yī)藥醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重視和投入，并進(jìn)一步完善醫(yī)保制度，適當(dāng)提高中醫(yī)藥在“新農(nóng)合”中的報(bào)銷比例等。從多方面綜合改善中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)在當(dāng)?shù)鼐用裰械睦们闆r。

[1]陳貞,彭大力,牛曉蘭.淺談中醫(yī)藥在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的優(yōu)勢(shì)及發(fā)展[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健,2011,25(5):32-33.

[2]譚紅專.現(xiàn)代流行病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:119-123.

[3]張亮,李建勛,石存蘭.駐高原某部醫(yī)院住院官兵疾病譜分析[J].解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2008,26(3):196-197.

[4]國(guó)際高原醫(yī)學(xué)會(huì)慢性高原病專家小組.慢性高原病青海診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].青海醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005,26(1):3-5.