朱傳奇,張衛(wèi)東,鄒坤明,張祥生,趙金波

(河南省項(xiàng)城市中醫(yī)院骨一科,河南 項(xiàng)城 466200)

月骨周?chē)撐患霸鹿敲撐徽纪蟛繐p傷的 10%,發(fā)生機(jī)制是腕過(guò)伸、尺偏及腕中部旋轉(zhuǎn)的暴力所致[1]。因腕骨較多,且多為不規(guī)則骨,腕關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)相對(duì)較復(fù)雜,腕骨損傷后在不同的 X線位置上均有重疊,給診斷帶來(lái)了困難。如臨床醫(yī)生對(duì)腕部損傷的認(rèn)識(shí)不夠,易造成臨床上的漏診或誤診。2009年7月至 2012年 8月收治了月骨及月骨周?chē)撐?11例(12腕),全部行手術(shù)治療,效果滿(mǎn)意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 11例(12腕),男 9例,女 2例;年齡 29～44歲,平均 36歲。均有腕部過(guò)伸外傷病史,月骨前脫位 3例,經(jīng)舟狀骨骨折背側(cè)型月骨周?chē)撐?8例(9腕)。舟骨骨折均為腰部骨折,伴橈骨莖突骨折 6例(2例為隱性),伴有正中神經(jīng)癥狀 2例。我院初診 8例,男 6例,女 2例;其中 2例男性患者經(jīng)舟狀骨骨折背側(cè)型月骨周?chē)撐辉\斷為月骨前脫位。首診 3例 4腕為外院后轉(zhuǎn)入,均為男性,經(jīng)舟狀骨骨折背側(cè)型月骨周?chē)撐痪┰\。就診時(shí)間為傷后 2h～7d,平均 3.5d。

1.2 治療方法 11例均行手術(shù)治療,其中 4例術(shù)前在透視下試行復(fù)位失敗后改行手術(shù)治療。手術(shù)均在臂叢麻醉下進(jìn)行,均采用腕掌側(cè)縱“S”形切口。暴露正中神經(jīng),探查其連續(xù)性均完好,用橡皮條牽開(kāi)保護(hù)。暴露腕月骨及舟骨,牽引撬拔旋轉(zhuǎn)復(fù)位骨折脫位腕骨,恢復(fù)其正常序列,用電鉆將 1～2枚0.6 mm克氏針經(jīng)皮自舟骨結(jié)節(jié)部向月骨方向交叉鉆入,一并固定舟骨(遠(yuǎn)近骨折端)及月骨。伴有橈骨莖突骨折者行橈骨莖突骨折塊切除。透視下證實(shí)骨折復(fù)位克氏針固定位置滿(mǎn)意后將克氏針折彎剪斷,針尾埋于皮下,徹底止血,閉合手術(shù)切口。術(shù)后石膏托固定于拇指外展位及腕關(guān)節(jié)中立位,單純?cè)鹿敲撐恍g(shù)后 4周拔除克氏針,去除石膏托,經(jīng)舟骨骨折背側(cè)型月骨周?chē)撐徽咝g(shù)后 2周拆線后改腕關(guān)節(jié)功能位型石膏,8～10周后拍片復(fù)查證實(shí)骨折愈合后拆除石膏,配合中藥外洗,行腕關(guān)節(jié)功能鍛練。

典型病例一為 36歲男性患者,高處墜落傷后右腕部疼痛、活動(dòng)受限 7d入院。患者高處墜落傷,傷及右上肢,以右肘關(guān)節(jié)部骨折為診斷在外院行肘關(guān)節(jié)手術(shù)內(nèi)固定治療,腕部骨折脫位漏診。入院后在我院行橈骨莖突切除舟骨骨折、月骨脫位復(fù)位內(nèi)固定術(shù),術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好(見(jiàn)圖1～2)。

圖1 月骨及其周?chē)撐恍g(shù)前 X線片

圖2 月骨及其周?chē)撐?術(shù)后 X線片

典型病例二為 27歲男性患者,以車(chē)禍傷后腹部及左腕部麻痛不適 3 h入院。診斷為脾破裂及左腕月前脫位,入院后急診行脾破裂脾摘除術(shù)。術(shù)后腹部癥狀穩(wěn)定后左腕部試行手法復(fù)位失敗,于入院后第 6天行手術(shù)治療,術(shù)中發(fā)現(xiàn)舟骨骨折及橈骨莖突骨折(手法復(fù)位前為隱性骨折),給予橈骨莖突切除,月骨復(fù)位,舟骨骨折復(fù)位,克氏針內(nèi)固定,術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好(見(jiàn)圖3～4)。

2 結(jié) 果

11例患者均獲隨訪,隨訪時(shí)間 3～22個(gè)月,平均 13個(gè)月。根據(jù)Mayo Modified Wrist Score功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) ,優(yōu)7例,良 3例,可 1例,優(yōu)良率 90.9%。未見(jiàn)月骨壞死,舟骨骨折均愈合,正中神經(jīng)癥狀均恢復(fù),腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

圖3 月骨及其周?chē)撐恍g(shù)前 X線片

圖4 月骨及其周?chē)撐?術(shù)后 X線片

3 討 論

3.1 解剖學(xué)基礎(chǔ)和損傷機(jī)制 月骨正面觀為四方形,側(cè)面觀是半月形。遠(yuǎn)端凹面與舟狀骨共同擁抱著頭狀骨,近側(cè)隆突與橈骨及橈腕關(guān)節(jié)構(gòu)成關(guān)節(jié),其背面尖窄,是腕骨中唯一的掌側(cè)寬而背側(cè)窄的骨頭[2]。手舟骨細(xì)長(zhǎng),其遠(yuǎn)端超過(guò)第 1排腕骨,平頭狀骨的中部,其腰部相當(dāng)于兩排腕骨間平面[3]。腕掌側(cè)關(guān)節(jié)囊和周?chē)g帶厚而堅(jiān)韌,背側(cè)薄而松馳,當(dāng)掌、背側(cè)關(guān)節(jié)囊和周?chē)g帶受同樣大小拉力時(shí),腕背側(cè)關(guān)節(jié)囊和韌帶比掌側(cè)易于斷裂[4]。

基于上述解剖特點(diǎn)及人體在受傷時(shí)的本能應(yīng)激反應(yīng),多為過(guò)伸位手腕撐地。腕過(guò)度背伸,伴橈尺偏和旋轉(zhuǎn),橈骨遠(yuǎn)端擠壓頭狀骨及舟骨腰部,可致舟骨、橈骨莖突骨折(經(jīng)舟骨月骨周?chē)撐煌橹@性或隱性橈骨莖突骨折),或使舟骨發(fā)生旋轉(zhuǎn),月骨周?chē)捻g帶相繼撕裂和斷裂,月骨周?chē)蠊潜硞?cè)脫位。如暴力繼續(xù),脫位腕骨與橈骨遠(yuǎn)端一起擠壓月骨,導(dǎo)致月骨掌側(cè)脫位的發(fā)生。所以,月骨掌側(cè)脫位是腕關(guān)節(jié)背伸型損傷發(fā)展的最終階段,有著與月骨周?chē)撐幌嗤膿p傷機(jī)制[5]。與橈骨遠(yuǎn)端背伸型骨折的損傷機(jī)制相對(duì)比,兩者皆為背伸受傷引起,但受力點(diǎn)不同,本病的受力點(diǎn)在掌骨中遠(yuǎn)端,而后者的受力點(diǎn)應(yīng)在腕中部。

3.2 診斷與治療 只有掌握了腕部的解剖特點(diǎn),才能正確的診療月骨及其周?chē)撐?。本病在臨床上仍有較高的漏誤診率(其中不乏三級(jí)以上大醫(yī)院,本組就有 2例 (3腕)從三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)入而漏診),其原因除與部分臨床醫(yī)生未了解和掌握腕關(guān)節(jié)諸骨的解剖特點(diǎn)有關(guān);另一方面,也與醫(yī)院醫(yī)療核心制度的執(zhí)行不到位有關(guān)系,規(guī)范而嚴(yán)謹(jǐn)?shù)娜?jí)醫(yī)師查房制度是減少臨床誤診、漏診的關(guān)鍵。腕部腕骨較多,骨折脫位后各腕骨正常序列改變,并相互重疊,如同時(shí)合并隱性壓縮骨折,即使對(duì)于一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生,診斷也有一定的難度,有時(shí)需結(jié)合術(shù)中探察及術(shù)前、術(shù)后 X線片對(duì)比才能最終明確診斷。本組就有 2例隱性橈骨莖突骨折(考慮為壓縮性),在整復(fù)牽引后復(fù)查 X線片及術(shù)中才顯現(xiàn)。

對(duì)本病的治療,我們主張?jiān)缙谠\斷,早期手術(shù)治療。本組11例(12腕)均行腕掌側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療,其中 4例術(shù)前麻醉后在透視下試行復(fù)位失敗改行手術(shù)治療。腕骨骨折脫位后腕骨前后重疊,閉合手法整復(fù)復(fù)位往往需在牽引下背伸、掌屈腕關(guān)節(jié),并擠壓脫位腕骨使其復(fù)位,手法不當(dāng)有加重正中神經(jīng)損傷的可能。取掌側(cè)入路顯露正中神經(jīng)并以橡皮條牽開(kāi)保護(hù),從而避免加重正中神經(jīng)損傷。經(jīng)舟骨月骨脫位其舟骨近端骨折塊與月骨相連 ,而月骨前脫位常伴有 90°～270°的旋轉(zhuǎn)[3],這些都是影響順利復(fù)位的因素。術(shù)中發(fā)現(xiàn),即使在直視下也需擠壓月骨、撬拔頭狀骨才能使骨折脫位復(fù)位,而月骨脫位常須糾正旋轉(zhuǎn)才能順利復(fù)位,這些都是閉合復(fù)位難以做到的。

腕骨脫位如伴有舟骨骨折,一般多發(fā)生在腰部[2],而舟骨腰部相當(dāng)于遠(yuǎn)近兩排腕骨間平面,腰部骨折后兩排腕骨間關(guān)節(jié)的活動(dòng)就改為通過(guò)舟骨骨折線的活動(dòng),舟骨骨折線所受的剪力較大[3],是造成舟骨骨折延遲愈合不愈合的原因之一。所以對(duì)于經(jīng)舟狀骨骨折背側(cè)型月骨周?chē)撐徊±?鑿除橈骨莖突,以減少橈骨莖突對(duì)舟骨骨折愈合的影響[5]。而本病引起的正中神經(jīng)損傷癥狀多為擠挫傷引起,其連續(xù)性多完好,其癥狀多在術(shù)后 3～6個(gè)月自行恢復(fù)。

總之,對(duì)于腕部骨折脫位,由于其解剖特點(diǎn)及受傷機(jī)制的復(fù)雜性,常給診斷帶來(lái)困難。我們應(yīng)認(rèn)真分析其受傷機(jī)制,并與患者及其家屬做好溝通,結(jié)合術(shù)前各項(xiàng)信息來(lái)明確診斷。切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療月骨及其周?chē)撐?安全、有效,臨床操作簡(jiǎn)單,實(shí)用性強(qiáng),效果滿(mǎn)意。

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