孫正明,凌鳴,常彥海

(陜西省人民醫(yī)院骨二科,陜西西安 710068)

長(zhǎng)期以來(lái),物理因素被認(rèn)為是導(dǎo)致腰部疼痛最重要的原因,它通過(guò)施加超出脊柱和肌肉耐受的負(fù)荷,從而導(dǎo)致的一類(lèi)骨骼肌肉和關(guān)節(jié)紊亂性疾病。一些流行病學(xué)研究認(rèn)為,提舉重物的工作和劇烈運(yùn)動(dòng)與腰部疾病相關(guān);但是,Magora和Skov等[1,2]研究認(rèn)為,坐位工作是引起腰部疾病的危險(xiǎn)因素;Videman研究尸體發(fā)現(xiàn)[3],生前坐位工作或重體力工作的人群腰部出現(xiàn)病變的概率高。因此,機(jī)械負(fù)荷與腰部疾病危險(xiǎn)度之間不呈現(xiàn)單一的線(xiàn)性關(guān)聯(lián)。所以,在研究腰部疾病時(shí),必須同時(shí)考慮機(jī)械負(fù)荷以外的其他因素的影響。

1 社會(huì)心理因素與腰痛的關(guān)系及模式

近來(lái)的研究發(fā)現(xiàn),社會(huì)心理因素在腰痛的發(fā)生發(fā)展中扮演著重要的角色,Pincus等[4]和 Ijzelenberg等[5]和指出社會(huì)心理因素是引起腰部疾病不可忽視的原因。 Clays等[6]和Latza等[7]認(rèn)為社會(huì)心理特性(優(yōu)柔寡斷和社會(huì)支持度底的男性以及工作高度不安全的女性)、職員對(duì)工作環(huán)境的感受(對(duì)工資和工作不滿(mǎn)意的男性及在工作中有精神壓力的男女)都與腰痛密切相關(guān)。 Hoogendoorn等[8]和 Byrns等[9]發(fā)現(xiàn)管理人員和合伙工作者是腰部疼痛的高危人群,高定量的工作和高沖突環(huán)境也與腰痛相關(guān)。 Hidaka[10]發(fā)現(xiàn)心理應(yīng)激可引起頜部肌肉血流動(dòng)力學(xué)的變化,這種變化是通過(guò)交感神經(jīng)作用的,肌肉內(nèi)血流紊亂與肌肉疼痛相關(guān)。Pallegama等[11]研究了 38個(gè)與肌肉相關(guān)的顳下頜功能紊亂的患者 (其中 10個(gè)伴有頸肌疼痛)與 41個(gè)健康對(duì)照發(fā)現(xiàn),伴有頸肌疼痛的患者其心理評(píng)分顯著高于無(wú)頸肌疼痛的患者和正常對(duì)照組,焦慮狀態(tài)也顯著高于對(duì)照組;同時(shí)其顳肌和咬肌疼痛程度也高于無(wú)頸肌疼痛的患者。因此,精神心理應(yīng)激可以間接地改變肌肉的病理生理狀態(tài),必然會(huì)引起與肌肉相關(guān)的關(guān)節(jié)應(yīng)力的改變,繼發(fā)骨骼肌肉和關(guān)節(jié)的紊亂疾病。

2001年美國(guó) NAS[12]提出了引起腰部疼痛的危險(xiǎn)因素模型(見(jiàn)圖1),在這個(gè)模型中工作環(huán)境因素如外部機(jī)械負(fù)荷、團(tuán)隊(duì)因素及社會(huì)背景都可以影響人體的生物力學(xué),潛在地引起了腰痛;個(gè)體固有因素如性格、體型、力量和感知都能與生物力學(xué)系統(tǒng)相互作用介導(dǎo)或加劇了工作環(huán)境因素對(duì)機(jī)體生物力學(xué)的影響。

圖1 與工作環(huán)境相關(guān)引起腰部疼痛的危險(xiǎn)因素模型

2 精神心理因素與腰椎間盤(pán)突出癥的關(guān)系

1995年 Boos等[13]進(jìn)行了一個(gè)研究,46個(gè) MRI證實(shí)椎間盤(pán)突出癥且手術(shù)治療的患者作為實(shí)驗(yàn)組,46個(gè)在年齡、性別、危險(xiǎn)因素 (提舉重物、扭腰、彎腰、振動(dòng)和坐位 )和實(shí)驗(yàn)組都相匹配的個(gè)體作為對(duì)照組,這些對(duì)照個(gè)體先前四肢都經(jīng)歷過(guò)小的創(chuàng)傷。研究發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組職業(yè)壓力顯著地高于對(duì)照組,對(duì)工作的滿(mǎn)意度比對(duì)照組低。此外,Boss推測(cè)某些腰部疼痛的病例可能與同時(shí)發(fā)生的腰椎間盤(pán)突出無(wú)關(guān),但結(jié)果是人們往往錯(cuò)誤地將這類(lèi)患者用腰椎間盤(pán)突出癥來(lái)解釋。因?yàn)橛?0%～36%無(wú)腰腿痛的人有椎間盤(pán)突出[14,15]。

2000年 Marras和 Davis等[16-18]第 1次在實(shí)驗(yàn)室研究證實(shí)了精神心理與生物力學(xué)之間的關(guān)系。Marras等讓受試者分別在正常和精神心理應(yīng)激條件下進(jìn)行同樣標(biāo)準(zhǔn)的提物運(yùn)動(dòng)。試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn),在精神心理應(yīng)激下脊柱壓縮負(fù)荷的峰值增加了 75 N(約 2.6%);男性和女性相比具有顯著性差異,男性平均增加了約 114 N(約 4%),女性增加了約 16 N;側(cè)方剪切力增加了約 12%。對(duì) Marras而言,這個(gè)結(jié)果是非常意外的,因?yàn)樗膶?shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)是脊柱在矢狀面對(duì)稱(chēng)性的受力。同時(shí),前后剪切力的變化也非常顯著,并且與性別相關(guān);男性前后剪切力減少了約 5%,女性減少約 1.5%。此外還顯示在精神心理應(yīng)激下,豎直肌、腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌運(yùn)動(dòng)平均增加了3.5%～6.5%。 Marras的研究表明,精神應(yīng)激可能是通過(guò)改變肌肉的協(xié)同運(yùn)動(dòng)和軀干的動(dòng)力學(xué)來(lái)增加脊柱的物理負(fù)荷。Marras的研究結(jié)果支持如下假說(shuō):持續(xù)性的精神心理應(yīng)激(壓力)可以導(dǎo)致椎體間應(yīng)力增加。但是,對(duì)于孤立性的椎間盤(pán)突出癥(無(wú)骨軟骨病 /脊椎關(guān)節(jié)病 ),為什么與脊柱物理負(fù)荷的累積受力無(wú)關(guān),而與脊柱通過(guò)精神心理負(fù)荷的累積受力有關(guān),這個(gè)假說(shuō)對(duì)此不能解釋。所以 Seidler等[19]認(rèn)為精神心理因素可能是導(dǎo)致血管病變的危險(xiǎn)因素,使椎間盤(pán)血運(yùn)障礙,導(dǎo)致了椎間盤(pán)病變。Kauppila等[20]的同伴發(fā)現(xiàn)椎間盤(pán)退變程度與供應(yīng)椎間盤(pán)血運(yùn)的動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化之間有顯著的聯(lián)系。同時(shí),Seidler的研究[19]也提示持續(xù)性的精神壓力會(huì)導(dǎo)致椎間盤(pán)的壓力增高,潛在的成為椎間盤(pán)突出的高危因素。對(duì) 4180個(gè)中國(guó)漢族的臨床流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn),在單因素分析中工作時(shí)間壓力和勤快是腰椎間盤(pán)突出癥的危險(xiǎn)因素,經(jīng)回歸分析后勤快仍是腰椎間盤(pán)突出癥的重要危險(xiǎn)因素[21]。精神心理因素與腰椎間盤(pán)突出癥關(guān)系的模式圖見(jiàn)圖2。

圖2 精神心理因素與腰椎間盤(pán)突出癥關(guān)系的模式圖

心理因素對(duì)神經(jīng)根生化過(guò)程的影響也可能起一定作用。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中,Olmarker等[22]將自體的髓核置于硬膜外不造成機(jī)械性壓迫,也可以誘發(fā)神經(jīng)根的結(jié)構(gòu)和功能明顯改變。所以,物質(zhì)的直接激惹、自身免疫反應(yīng)、微血管的改變和炎癥變化都可能在介導(dǎo)髓核對(duì)神經(jīng)根作用過(guò)程中扮演了一定的角色。有研究表明情緒壓力可對(duì)免疫反應(yīng)產(chǎn)生不利的影響[23,24],并且可提高個(gè)體對(duì)炎癥疾病的敏感性。不但是急性應(yīng)激,而且應(yīng)激史(以前生活中精神心理的經(jīng)歷)都會(huì)產(chǎn)生一定的生物學(xué)效應(yīng)[25]。因此,從理論上講,工作中的精神壓力會(huì)影響椎間盤(pán)突出的生物學(xué)效應(yīng)。

3 個(gè)體因素與腰痛的關(guān)系

此外,個(gè)體因素在腰部疾病可能也扮演了一定的角色,且聯(lián)系可能更加復(fù)雜[16]。研究顯示 ,精神心理因素引起腰部疾病的效應(yīng)可能依賴(lài)于個(gè)體的性別和職業(yè)類(lèi)型[25]。對(duì)女性來(lái)說(shuō),體力要求較高的工作也易引起不良的負(fù)性情緒。Davis等[17]認(rèn)為性格可能是潛在的通過(guò)對(duì)心理壓力的反應(yīng),使某些個(gè)體更易患腰部疾病。據(jù)報(bào)道,在低體能需求環(huán)境下工作的員工中,與哪些性格和他們工作環(huán)境協(xié)調(diào)的人相比,性格和他們工作環(huán)境不協(xié)調(diào)的工人更易出現(xiàn)腰部不適。但是,在高體能需求的工作環(huán)境下,不同性格的人群其腰部的疾患沒(méi)有差別。對(duì)此,Marras等[16]認(rèn)為在低體能需求的環(huán)境下,精神心理因素的作用非常明顯,但在高體能需求的工作環(huán)境下物理負(fù)荷起主導(dǎo)作用。Chany等[26]指出在同樣條件下直覺(jué)型受試者脊柱的剪切負(fù)荷比感覺(jué)型的高,感覺(jué)型受試者脊柱的壓縮負(fù)荷和剪切力比判斷型的高。 Currie等[27]研究顯示腰部疼痛與抑郁癥之間存在顯著性聯(lián)系;與單純的慢性腰部疼痛或單純的嚴(yán)重抑郁癥相比,同時(shí)存在慢性腰部疼痛和抑郁癥更容易使患者喪失勞動(dòng)能力。Larson等[28]在一個(gè) 13年的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn),與正常對(duì)照相比,抑郁癥是引起腰部疼痛的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素;并且,短期的抑郁癥不會(huì)引起腰背部疼痛,而是抑郁癥持續(xù) 1年以上的結(jié)果。但是,此研究不支持抑郁癥是引起腰背部疼痛的旁路途徑,僅是其危險(xiǎn)因素。Kim等[29]認(rèn)為對(duì)伴有抑郁的腰椎間盤(pán)突出癥患者,術(shù)前正確的精神心理干預(yù)可以減少不合適的侵襲性外科治療和提高術(shù)后療效。Mannion等[30]研究指出對(duì)于腰部疼痛的患者,某些精神因素,如抑郁、苦惱和焦慮都是其勞動(dòng)能力喪失的預(yù)警因素。Carragee等[31]選擇無(wú)腰痛病史的人群進(jìn)行椎間盤(pán)造影研究,結(jié)果表明有癔病傾向的人群椎間盤(pán)造影誘發(fā)疼痛的比例高達(dá) 83%。Ohnmeiss等[32]對(duì)椎間盤(pán)造影形態(tài)學(xué)正常而出現(xiàn)異常誘發(fā)痛主訴的患者進(jìn)行明尼蘇達(dá)多項(xiàng)人格調(diào)查,結(jié)果顯示這組患者的調(diào)查評(píng)分明顯高于正常人群。Walsh等[33]通過(guò)術(shù)前心理評(píng)分排除了心理因素干擾,在正側(cè)位透視監(jiān)測(cè)下行椎間盤(pán)造影,在 10名無(wú)癥狀志愿者中穿刺的假陽(yáng)性率為 0。因此,在研究腰痛性疾病時(shí)必須考慮心理、社會(huì)因素的重要作用。

4 總 結(jié)

目前,流行病學(xué)和臨床研究提示腰痛是由環(huán)境、社會(huì)心理和遺傳因素[21,34]相互作用的一類(lèi)復(fù)雜性疾病。而個(gè)體的心理、性格的形成又與環(huán)境和遺傳因素密切相關(guān),且對(duì)個(gè)體心理、性格的評(píng)估無(wú)客觀統(tǒng)一的指標(biāo),所以個(gè)體心理、性格與腰痛的研究還面臨許多難題?？傊?將社會(huì)、精神心理因素納入研究范圍,將使腰痛的研究范圍符合生物-社會(huì)-心理醫(yī)學(xué)模式,必將為腰痛的預(yù)防和治療提供新的手段和依據(jù)。

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