毛燕娜，劉麗杭，王小萬

社區(qū)衛(wèi)生服務是城市公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務體系的基礎，是實現(xiàn)人人享有初級衛(wèi)生保健的基本途徑，是促進社區(qū)公平、維護社會穩(wěn)定、構建和諧社會的重要內(nèi)容，是解決群眾“看病難、看病貴”問題的重要舉措［1－2］。為此，社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)作為提供公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務的主要平臺，它是否充分發(fā)揮了其“六位一體”的功能，是否在現(xiàn)有的資源投入水平下達到了最大的產(chǎn)出，是否滿足了大部分居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，這些都是值得我們關注的問題［3－4］。本研究通過獲取湖南省14市社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)2011年的運行監(jiān)測指標，采用數(shù)據(jù)包絡分析法 (data envelopment analysis，DEA)對其進行效率的比較分析，分析各市社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)效率的狀況，為提高社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)的運行效率提供決策信息。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究數(shù)據(jù)來自于湖南省2011年國家基本公共衛(wèi)生服務項目考核評估調查及2011年湖南省衛(wèi)生部門統(tǒng)計報表數(shù)據(jù)。湖南省2011年國家基本公共衛(wèi)生服務項目考核評估調查包括了湖南省14市 (長沙市、株洲市、湘潭市、岳陽市、衡陽市、益陽市、常德市、邵陽市、婁底市、郴州市、永州市、懷化市、張家界及自治州)社區(qū)衛(wèi)生服務中心 (站)的管理考核 (組織管理、資金管理、服務能力建設)、業(yè)務考核 (居民健康檔案建檔管理、健康教育、預防接種、兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、高血壓患者健康管理、糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者健康管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理服務、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務)以及效果考核 (社會效果)。2011年湖南省衛(wèi)生部門統(tǒng)計報表數(shù)據(jù)包括2011年各市的社區(qū)衛(wèi)生服務中心 (站)數(shù)、2011年各市社區(qū)衛(wèi)生服務中心 (站)衛(wèi)生人員數(shù)、2011年各市社區(qū)衛(wèi)生服務中心 (站)門診服務情況、2011年各市社區(qū)衛(wèi)生服務中心 (站)住院服務情況以及2011年各市社區(qū)衛(wèi)生服務中心 (站)財務收支情況。

1.2 研究方法 DEA是一種基于投入－產(chǎn)出理論，以資源的利用所實現(xiàn)其職能的效益為評價標準來測量相同類型的若干系統(tǒng)或部門——決策單元 (decision making units，DMU)相對效率的一種方法，是基于數(shù)學規(guī)劃模型來估計有效生產(chǎn)的前沿面，再將各個決策單元與此前沿面做比較，進而衡量其決策單元的相對效率［5］。凡是處在前沿面上的決策單元，DEA就可以認定其投入－產(chǎn)出組合最有效率，并將其效率指標定為1;而不在前沿面上的決策單元，則被認定為無效率，同時，以效率前沿面的有效點為基準，給予一個相對的效率值 (≥0，≤1);此外，還可以判斷各決策單元投入規(guī)模的適宜程度，并給出各決策單元調整其投入規(guī)模的方向和程度［6－7］。

本研究以湖南省14市的社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)為決策單元，以總支出、職工總數(shù)、機構數(shù)為投入指標，以總收入、門診醫(yī)療人次、基本公共衛(wèi)生服務人次、健康講座與咨詢次數(shù)、高血壓患者規(guī)范管理人數(shù)、糖尿病患者規(guī)范管理人數(shù)、重性精神疾病患者規(guī)范管理人數(shù)、產(chǎn)前健康管理人數(shù)、兒童健康系統(tǒng)管理人數(shù)、城市居民健康檔案規(guī)范建檔人數(shù)、預防接種建證率、傳染病疫情及時報告率、中心綜合考核評分、中心業(yè)務考核評分為產(chǎn)出指標。根據(jù)湖南省社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)的運行狀況，采用不同的指標組合構建了5個模型 (見表1)，從不同的側面來說明14市社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)的效率情況。

表1 不同投入和產(chǎn)出指標組合的DEA評價模型Table 1 The DEA evaluativemolds with combining input and outputmeasures differently

1.3 統(tǒng)計學方法 采用DEAP 2.1進行數(shù)據(jù)分析。

2 結果

2.1 基本情況 由表2可見，湖南省14市社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)在資金和人力方面的投入水平差異較大，離散程度較高。在服務產(chǎn)出方面，門診醫(yī)療人次、基本公共衛(wèi)生服務人次、健康講座與咨詢次數(shù)、高血壓患者規(guī)范管理人數(shù)、糖尿病患者規(guī)范管理人數(shù)的變異程度也較大，說明市與市之間的社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)在產(chǎn)出絕對值上相差較為明顯。但在預防接種建證率和傳染病疫情及時報告率上，均幾乎達到了100%。

2.2 計量結果 本研究采用了DEA的固定規(guī)模報酬模型(CCR模型)和可變規(guī)模報酬模型 (BCC模型)對14市社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)的效率進行了分析。表3和表4列出了評價模型的計量結果。其中，模型1和模型2以最基本的人力、物力、財力指標作為投入，把基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、健康促進等的服務產(chǎn)出量作為產(chǎn)出指標，說明物質投入與服務產(chǎn)出的關系;而模型3、模型4以及模型5通過把基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務、健康促進、慢性病管理等服務產(chǎn)出量作為間接投入指標，以中心的綜合考核評分以及中心的業(yè)務考核評分作為產(chǎn)出指標，把社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)效果納入了評價分析中。

模型1說明了資金及人員的投入與基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、健康促進、慢性病管理服務產(chǎn)出之間的效率情況。結果表明，在14個市中自治州雖然被CCR模型界定為有效決策單元，但從超效率模型的結果得出自治州屬于默認有效決策單元，也就是說自治州被評為有效完全是因為其投入指標數(shù)值太小，沒有相似的市進行參比而被判定為有效，所以自治州并非處于生產(chǎn)前沿面上。還有在BCC模型中，被評為有效決策單元作為標桿的重要性可通過其他決策單元參比的次數(shù)以及參比總權重來判斷，一般認為被參比次數(shù)越多，參比總權重越大，那么標桿意義也越大。根據(jù)表3的結果顯示，湘潭市和衡陽市社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)的標桿意義相對比較突出。而結合表4的結果發(fā)現(xiàn)，益陽市的效率狀態(tài)最差，其低效率的造成不僅僅與其規(guī)模效率不佳有關，其純技術效率還有較大的提升空間。

模型2在模型1的基礎上增加了一項不動產(chǎn)投入的指標(機構數(shù)，指各市的社區(qū)衛(wèi)生服務中心與社區(qū)衛(wèi)生服務站的總數(shù))，同時削減了在慢性病管理服務方面的代表指標，結果再次驗證了衡陽市社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)在14市中的標桿意義，同時益陽市也被證實為效率狀態(tài)相對較差的市。還有益陽市和常德市的社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)的規(guī)模報酬呈遞增狀態(tài)，可進一步加大規(guī)模投入;而長沙市、邵陽市、懷化市的社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)處于規(guī)模報酬遞減狀態(tài)，認為其低效率可部分歸因于規(guī)模不適宜，出現(xiàn)了不同程度的投入冗余，即這部分資源投入并沒有完全被產(chǎn)出所吸收和反映。

表3 各市不同模型的綜合技術效率值及模型有效決策單元參比次數(shù)與參比總權重的情況 (CCR模型)Table 3 The technical efficiency，peer count and peer weights of each community health service system of city with differentmolds

表4 各市不同模型的純技術效率、規(guī)模效率及規(guī)模報酬的狀況 (BCC模型)Table 4 The pure technological efficiency，scale efficiency and return to scale of each community health service system of city with differentmolds

表2 湖南省14市社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)測量指標的基本情況Table 2 The basic condition of indexes of community health service system among 14 cities in Hunan province

模型3區(qū)別于模型1與模型2，其選擇了中間過程指標作為投入指標，把考核評分作為最終的產(chǎn)出指標，分析了基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、健康促進、婦幼服務、慢性病管理的間接投入與中心考核評分之間的關系。結果顯示，自治州和益陽市的社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)被界定為有效的決策單元，并且還具有標桿意義。一方面說明服務系統(tǒng)效率未必與服務產(chǎn)出量水平呈正相關關系，中間過程指標高不一定評分就高，間接說明服務產(chǎn)出量多不一定效果就最好。另一方面說明服務系統(tǒng)效率是一個相對值，產(chǎn)出少，但其投入也少，那么其效率就有可能高。

模型4分析了健康檔案規(guī)范建檔、健康促進、預防接種、兒童健康管理的間接投入與業(yè)務考核評分之間的關系。在該評價模型中，益陽市社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)仍被界定為有效單元，永州市社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)被評為有標桿意義的單元。而且大部分決策單元的純技術效率值和規(guī)模效率值處于0.900以上，從健康檔案建檔、健康促進、預防接種和兒童健康管理方面來看，所有決策單元實現(xiàn)其職能效益的程度均較高。在表2中可得所有決策單元預防接種建證率的平均水平高達98.772%，說明了模型結果與社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)的實際運行狀況相符。

模型5分析了健康促進、婦幼服務、慢性病管理的間接投入與業(yè)務考核評分之間的關系。該模型把益陽市社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)評為有效單元，并具有標桿意義。從直接的資金和人員投入得到服務產(chǎn)量中間指標構建的評價模型看，益陽市社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)在模型1和模型2中被評為效率狀態(tài)最差的單元;然而把服務產(chǎn)量中間指標作為間接投入指標，以納入效果評價的考核評分作為產(chǎn)出指標，其所構建的模型進行評價時得出益陽市和張家界的社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)均是有效單元。這樣看似相互矛盾的結果其實并不矛盾，反而更充分地說明了DEA是一種基于相對評價理念的評價方法，有效避免了運用絕對值進行評價呈現(xiàn)的“馬太效應”的弊端。

3 討論

本研究應用DEA，采用“投入－服務功能－產(chǎn)出”的評價模型，對湖南省14市社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)運行效率進行了綜合評價，并且從納入效果考評的角度進行了分析，體現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務“六位一體”的功能。

3.1 長沙市、邵陽市、懷化市的社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)處于規(guī)模報酬遞減狀態(tài)，認為其低效率可部分歸因于規(guī)模不適宜，出現(xiàn)了不同程度的投入冗余。而造成冗余的原因可能是由于盲目擴大生產(chǎn)規(guī)模，而沒有使資源得到充分利用。因此，政府應采取相應措施，制定相應的激勵政策，提高產(chǎn)出效率，使資源得到更充分的利用。

3.2 從5個模型的結果來看，相對于規(guī)模效率，純技術效率提升的空間較大。提高純技術效率對進一步加強社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)“六位一體”的功能有更大的意義。建議社區(qū)衛(wèi)生服務中心的管理人員積極主動參加社區(qū)衛(wèi)生服務的管理培訓，轉變思想觀念，開闊視野，提高管理技能與水平，提高經(jīng)營能力。

3.3 DEA得出的效率值是一個相對評價的結果，相對效率為1的社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)并不一定就是真正處于最佳的運行狀態(tài)，只能說明其他決策單元的線性組合無法構成一個比該決策單元更有效的假想社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)，但這不能確定其是否絕對有效［8］。換言之，一方面說明服務系統(tǒng)效率未必與服務產(chǎn)出量水平呈正相關關系，投入大不一定服務產(chǎn)量多，而服務產(chǎn)量多不一定評分就高，間接說明服務產(chǎn)出量多不一定效果就最好。另一方面說明服務系統(tǒng)效率是一個相對值，產(chǎn)出少，但其投入也少，那么其效率就有可能高。

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