李 旗，田福玲

缺血性中風(fēng)的發(fā)病率和致殘率很高，痙攣性癱瘓是缺血性中風(fēng)嚴(yán)重的后遺癥。缺血性中風(fēng)會(huì)使高級(jí)中樞喪失其對(duì)隨意性運(yùn)動(dòng)功能的控制能力，取而代之的是低位中樞控制下以痙攣為主的異常運(yùn)動(dòng)模式。雖然這種肌肉痙攣有助于某些患者的站立和轉(zhuǎn)移，但這種痙攣卻妨礙其功能的恢復(fù)，如不積極治療可導(dǎo)致患肢永久性的肌痙攣、關(guān)節(jié)攣縮和運(yùn)動(dòng)模式異常，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。如何有效的控制痙攣成為醫(yī)學(xué)界積極探討的問(wèn)題。本研究探討傳統(tǒng)針灸“燒山火、透天涼”補(bǔ)瀉蹺脈法對(duì)缺血性中風(fēng)恢復(fù)期下肢痙攣的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 病例為2010年1月—2012年1月河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)科住院和門診的中風(fēng)患者，共100例，嚴(yán)格按隨機(jī)數(shù)字表法將入選病例隨機(jī)分為試驗(yàn)組50例和對(duì)照組50例。試驗(yàn)組男26例，女24例;年齡60～70歲;病程15～31 d;病灶右側(cè)21例，左側(cè)29例。對(duì)照組男27例，女23例;年齡58～71歲;病程18～33 d;病灶右側(cè)23例，左側(cè)27例。兩組年齡、性別、病程、病灶位具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合西醫(yī)腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，符合中醫(yī)中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，急性期經(jīng)顱腦 CT或MRI證實(shí)為腦梗死者;(2)年齡在50～70歲;病程2周～6個(gè)月;(3)為首次發(fā)病的頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)一側(cè)大腦半球病變;(4)意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，配合治療;(5)臨床表現(xiàn)為一側(cè)肢體痙攣性癱瘓，肌張力增高，腱反射亢進(jìn);(6)知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)腦出血開顱手術(shù)患者，蛛網(wǎng)膜下腔出血患者;(2)合并心、肝、肺、腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病患者;(3)其他原因引起的肌張力障礙及既往有運(yùn)動(dòng)功能障礙者;(4)下肢全關(guān)節(jié)置換術(shù)后、嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎而影響步行者;(5)存在其他限制活動(dòng)的合并癥者。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎(chǔ)治療 兩組在控制血壓、血糖、血脂的基礎(chǔ)上，給予常規(guī)擴(kuò)血管類藥物和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療 (銀杏達(dá)莫注射液，貴州益佰制藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H52020032，每天10～25 Ml，靜脈滴注;長(zhǎng)春西汀注射液，東北制藥總廠生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H10950217，每天20 mg，靜脈滴注)，治療28 d。

1.3.2 試驗(yàn)組 在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，在陰蹺脈照海、交信(腎經(jīng))應(yīng)用透天涼瀉法，操作三度;在陽(yáng)蹺脈申脈、仆參、跗陽(yáng)、居髎、臑俞、地倉(cāng)、巨髎應(yīng)用燒山火補(bǔ)法，操作三度。不留針，1次/d，治療28 d。

1.3.3 對(duì)照組 在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，選擇針刺患肢側(cè)髀關(guān)、血海、粱丘、足三里、陽(yáng)陵泉、三陰交、豐隆、昆侖、太溪、太沖腧穴，平補(bǔ)平瀉手法得氣后，靜留針30 min，1次/d，治療28 d。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組患者在治療前后分別進(jìn)行改良Ashworth量表法評(píng)價(jià)。下肢以膝關(guān)節(jié)為觀察對(duì)象，于首次治療前0.5 h及治療后0.5 h、1 h、2 h、4 h、8 h和28 d分別測(cè)定患者的下肢肌痙攣。療效標(biāo)準(zhǔn):參照改良 Ashworth量表標(biāo)準(zhǔn)［3］:0級(jí)，肌張力不增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在整個(gè)范圍內(nèi)均無(wú)阻力;1級(jí)，肌張力稍增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體到終末端時(shí)有輕微的阻力;1+級(jí)，肌張力稍增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體時(shí)在前1/2關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍中有輕微的“卡住”感覺(jué)，后1/2關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍中有輕微的阻力;2級(jí)，肌張力輕度增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在大部分關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)均有阻力，但仍可以活動(dòng);3級(jí)，肌張力中度增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在整個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)均有阻力;4級(jí)，活動(dòng)比較困難，肌張力高度增加，患側(cè)肢體僵硬，阻力很大，被動(dòng)活動(dòng)十分困難。顯效:降低2級(jí)肌張力;有效:降低1級(jí)肌張力;好轉(zhuǎn):降低半級(jí)肌張力;無(wú)效:無(wú)改善。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Ridit分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組首次治療后Ashworth評(píng)分比較 兩組患者治療前Ashworth評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，具有可比性;兩組治療后0.5 h Ashworth分級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組治療28 d后患者Ashworth評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。

表1 兩組首次治療前后Ashworth評(píng)分比較 (±s，分)Table 1 Comparison of Ashworth scores of the first pre－ and post－treatment between two groups

表1 兩組首次治療前后Ashworth評(píng)分比較 (±s，分)Table 1 Comparison of Ashworth scores of the first pre－ and post－treatment between two groups

28 d試驗(yàn)組 50 2.37±0.95 1.84±1.04 1.97±1.00 2.20±0.95 2組別 例數(shù) 治療前0.5 h 治療后0.5 h 治療后1 h 治療后2 h 治療后4 h 治療后8 h 治療后.31±0.97 2.37±0.95 1.43±0.96對(duì)照組 50 2.35±0.89 2.08±0.97 2.19±0.95 2.28±0.93 2.33±0.91 2.35±0.89 1.85±0.96 t 0.109 1.842 1.256 0.561 0.105 0.109 2.309 P值值0.913 0.045 0.108 0.576 0.917 0.913 0.023

2.2 兩組治療28 d后療效比較 兩組痙攣改善程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (u=2.30，P=0.022，見表2)。

表2 兩組痙攣改善程度比較Table2 Comparison of spasm improved between two groups

3 討論

陽(yáng)蹺、陰蹺脈是足太陽(yáng)和足少陰經(jīng)的分支，起于跟中，分別行于下肢的陰陽(yáng)側(cè)［4］。蹺，原意為“舉足行高”，因蹺脈起于足部，與活動(dòng)功能有關(guān)，“蹺”有活動(dòng)靈敏之意?！峨y經(jīng)》楊玄操注:“蹺，捷疾也。言此脈是人行走之機(jī)要，動(dòng)足之所由”?！峨y經(jīng)·二十九難》:“陰蹺為病，陽(yáng)緩而陰急;陽(yáng)蹺為病，陰緩而陽(yáng)急?！惫赎庈E病見內(nèi)側(cè)痙攣、拘急，外側(cè)弛緩;故陽(yáng)蹺病見外側(cè)痙攣、拘急，內(nèi)側(cè)弛緩。

《金針賦》中首先提到了“燒山火，透天涼”的名稱、術(shù)式和主治，賦中云:“一曰燒山火，治頑麻冷痹，先淺后深，用九陽(yáng)而三進(jìn)三退，慢提緊按，熱至，緊閉插針，除寒之有準(zhǔn)。二曰透天涼，治肌熱骨蒸，先深后淺，用六陰而三出三入，緊提慢按，徐徐舉針，退熱之可憑”［5］。燒山火，是純補(bǔ)的一種復(fù)式針刺方法，包含疾徐、提插、九六、開闔4種補(bǔ)瀉中的補(bǔ)法;透天涼是一種純?yōu)a的復(fù)式針刺方法，包含徐疾、提插、九六、開闔4種補(bǔ)瀉中的瀉法，有時(shí)配合捻轉(zhuǎn)、呼吸法而組成［6］。燒山火、透天涼為傳統(tǒng)復(fù)式手法，前者為補(bǔ)，適宜于虛證、寒證，用以治療頑麻冷痹、氣虛血弱;后者為瀉，適宜于實(shí)證、熱證，用以治療風(fēng)痰壅盛，氣滯血瘀。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中風(fēng)是由憂思惱怒、飲食不節(jié)、恣酒縱欲等因素導(dǎo)致陰陽(yáng)失調(diào)、氣血逆亂、內(nèi)風(fēng)旋動(dòng)而發(fā)病［7］。中風(fēng)后痙攣狀態(tài)是陰陽(yáng)脈氣失調(diào)所致，表現(xiàn)為肢體拘急痙攣。下肢伸肌 (前、內(nèi)側(cè))拘急痙攣，肌張力高，而下肢屈肌 (后、外側(cè))則相對(duì)弛緩，從前、內(nèi)側(cè)為陰，后外側(cè)為陽(yáng)的陰陽(yáng)概念上看，肢體痙攣狀態(tài)的這種具體表現(xiàn)屬于陰急陽(yáng)緩，表現(xiàn)為:下肢髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋，髖、膝關(guān)節(jié)痙攣性伸直，足內(nèi)翻下垂，腳趾屈曲。

《素問(wèn)·至真要大論》也說(shuō):“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期”。明確指出了治病的關(guān)鍵就在于調(diào)節(jié)陰陽(yáng)的偏盛偏衰，使機(jī)體轉(zhuǎn)歸于“陰平陽(yáng)秘”，恢復(fù)其正常的生理功能，從而達(dá)到治愈疾病的目的?！盁交稹⑼柑鞗觥毖a(bǔ)瀉蹺脈法就是根據(jù)陰急陽(yáng)緩的病理狀態(tài)，也就是陰蹺為病，瀉陰補(bǔ)陽(yáng)，即陰側(cè) (拘急側(cè))穴位采用透天涼瀉法，陽(yáng)側(cè) (弛緩側(cè))穴位用燒山火補(bǔ)法。以瀉陰經(jīng)，解拘攣，通經(jīng)疏絡(luò);振奮陽(yáng)經(jīng)之氣，使陰陽(yáng)互濟(jì)，陰陽(yáng)平衡，解除痙攣，調(diào)整經(jīng)脈之氣，舒筋活絡(luò)，恢復(fù)癱瘓肢體的功能。

本研究在首次治療結(jié)果中顯示兩組在治療后0.5 h痙攣改善最明顯，試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，表明針灸在治療缺血性中風(fēng)恢復(fù)期引起的痙攣有即刻性良性作用，“燒山火、透天涼”補(bǔ)瀉蹺脈法要優(yōu)于普通針刺法?？紤]本研究發(fā)現(xiàn)的肌痙攣一過(guò)性降低，也可能與神經(jīng)肽P物質(zhì)有關(guān)。由于P物質(zhì)是神經(jīng)肽非常重要的一種，在機(jī)體內(nèi)分布廣泛，而且神經(jīng)肽與腦血管的關(guān)系非常密切，針刺的不同方式加速或抑制了P物質(zhì)的分泌和代謝，最終一過(guò)性降低了患側(cè)的肢體肌痙攣。本研究在治療后28 d結(jié)果中顯示兩組痙攣改善明顯，試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，可能由于“燒山火、透天涼”補(bǔ)瀉蹺脈法刺激強(qiáng)度高于普通針刺法，對(duì)機(jī)體P物質(zhì)激發(fā)要強(qiáng)，但其內(nèi)在機(jī)制仍不明確。

針刺在近、遠(yuǎn)期內(nèi)有效地降低缺血性中風(fēng)恢復(fù)期患者患側(cè)肌痙攣，這對(duì)于改善缺血性中風(fēng)患者肌痙攣有著重要的意義，對(duì)肌痙攣的控制提供了新的思路。但其內(nèi)在機(jī)制仍不清楚，仍有待于從實(shí)驗(yàn)、臨床等多角度進(jìn)一步觀察，最終探明其內(nèi)在機(jī)制。

1 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì)各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)［J］．中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):379－380.

2 國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組.中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)［J］．北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1996，19(1):55－56.

3 Bohannon RW，Smith MB.Interrater reliability of amodified Ashworth scale ofmuscle spasticity［J］．Physther，1987，67(2):206 －207.

4 黃建軍.經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2008:238－241.

5 張稀，魏清琳.《金針賦》“燒山火”、“透天涼”賦文辨析［J］．針灸臨床雜志，2012，5(28):4－6.

6 王弘.燒山火、透天涼法治療腦梗塞30例觀察 ［J］．中國(guó)針灸，1996，6(S2):13－14.

7 趙麗，江鋼輝.平衡陰陽(yáng)法治療中風(fēng)偏癱痙攣狀態(tài)臨床研究［J］．新中醫(yī)，2012，3(44):110－111.