刁喜財，覃承訶，姜 楠，林慶榮，胡巖君，余 斌

跟骨骨折是人體最常見的骨折之一，約占跗骨骨折的60%，全身骨折的1%～2%;75%的跟骨骨折會影響足部功能［1］。跟骨骨折中約75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折［2］，即骨折波及至距下關(guān)節(jié)面，多由高處墜落足跟著地，垂直暴力傳導(dǎo)至跟骨造成跟骨壓縮或劈裂骨折，臨床治療較困難，常遺留后遺癥，致殘率高達(dá)30%［3］。目前，移位型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療主要包括手術(shù)治療和保守治療，且各有其優(yōu)勢和不足，采取何種治療方式為佳仍存在較大爭議［4］。本研究通過對國內(nèi)外關(guān)于移位型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療方式的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，為臨床選擇最佳的治療策略提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 研究設(shè)計、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1．1．1 研究設(shè)計 國內(nèi)外隨機(jī)對照試驗(yàn) (RCT)，不限語種與地域。

1．1．2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究對象年齡＞15歲;(2)經(jīng)影像學(xué)檢查 (X線、CT或MRI)確診為移位型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折;(3)受傷前無跟骨骨折、感染、腫瘤、骨關(guān)節(jié)炎等疾病及跟骨創(chuàng)傷手術(shù)史;(4)對試驗(yàn)內(nèi)容知情并簽字同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在手術(shù)相關(guān)禁忌證;(2)經(jīng)X線、CT、MRI檢查骨折未見明顯移位;(3)跟骨開放性骨折;(4)合并足部其他創(chuàng)傷。

1．1．3 干預(yù)措施 手術(shù)組:手術(shù)治療;保守組:保守治療。

1．2 觀察指標(biāo) (1)對穿鞋的影響，(2)返回原工作崗位情況，(3)并發(fā)癥發(fā)生率，(4)B?hler角變化程度，(5)跟骨高度變化程度，(6)行走距離受限情況，(7)患肢殘留痛情況。

1．3 檢索策略 按Cochrane系統(tǒng)評價方法，計算機(jī)檢索PubMed(1966年1月—2012年10月)、EMBase(1974年1月—2012年10月)、CENTRAL(Cochrane圖書館，2012年第10期)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫 (1979年1月—2012年10月)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫及中國知網(wǎng)，手工檢索中文骨科核心期刊相關(guān)文獻(xiàn)。文獻(xiàn)檢索無語種限制。中文檢索詞:“跟骨骨折”、 “跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折”、 “跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)有移位骨折”、“移位型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折”、“手術(shù)治療”、“保守治療”、“系統(tǒng)評價”、 “Meta分析”。英文檢索詞: “calcaneal fracture”， “displaced intra-articular calcaneal fracture”， “operation，nonoperation”，“conservation”，“randomized controlled trial”，“clinical controlled trial”。檢索時使用上述檢索詞進(jìn)行聯(lián)合檢索。

1．4 評價方法

1．4．1 文獻(xiàn)篩選 由2名評價者獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)題目并提取有效信息，若初步符合檢索要求則進(jìn)一步閱讀文章摘要;若有分歧則討論協(xié)商解決，必要時征求第3名研究人員意見。

1．4．2 質(zhì)量評價 采用改良Jadad量表［5］對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評價，包括4個方面:(1)隨機(jī)序列產(chǎn)生方法;(2)隨機(jī)化隱藏方案;(3)盲法;(4)失訪及退出。0～3分屬低質(zhì)量研究，4～7分屬高質(zhì)量研究 (見表1)。

1．5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5．1統(tǒng)計學(xué)軟件，二分類變量采用相對危險度 (RR)及其95%可信區(qū)間 (95%CI)表示;度量單位相同的連續(xù)性變量采用均數(shù)差 (MD)及其95%CI表示，不同者采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)及其95%CI表示。對納入研究進(jìn)行Meta分析，將具有臨床同質(zhì)性的研究歸為一個亞組，再對其進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)同質(zhì)性分析，亞組內(nèi)和無異質(zhì)性的亞組間合并且同質(zhì)性較好時 (I2＜50%，P＞0．05)，采用固定效應(yīng)模型;亞組間存在異質(zhì)性時(I2＞50%，P＜0．05)，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。當(dāng)I2與P值矛盾時，以P值作為選擇處理模型的標(biāo)準(zhǔn)。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 改良Jadad量表Table 1 Revised Jadad′s scale

2 結(jié)果

2．1 基本情況 初檢文獻(xiàn)160篇，經(jīng)EndNote文獻(xiàn)管理軟件及人工查重，閱讀摘要及相關(guān)信息后剩余17篇，再閱讀全文，排除7篇文獻(xiàn) (1篇［6］比較經(jīng)濟(jì)評估，1篇［7］比較并發(fā)癥情況，1篇［8］比較步態(tài)分析，4篇［8-11］提供信息不足)，符合標(biāo)準(zhǔn)的11篇［12-22］文獻(xiàn)中RCT6篇，臨床對照試驗(yàn)5篇，為提高可信度，最終僅納入6篇RCT，共627例患者。納入研究基本情況見表2。

2．2 Meta分析結(jié)果

2．2．1 對穿鞋的影響 4項(xiàng)研究［18-20，22］報道了患者治療后對穿鞋的影響，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性 (I2=48%，P=0．12)，采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，手術(shù)組治療后對穿鞋有影響的患者例數(shù)少于保守組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔RR=0．42，95%CI(0．26，0．68)，P=0．0004，見圖 1〕。

2．2．2 返回原工作崗位情況 3項(xiàng)研究［18-20］報道了患者治療后不能返回原工作崗位情況，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性 (I2=0，P=0．006)，采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，手術(shù)組治療后不能返回原工作崗位的患者例數(shù)少于保守組，差異有統(tǒng)計 學(xué) 意 義 〔RR=0．46，95%CI(0．27，0．81)，P=0．006，見圖 2〕。

2．2．3 并發(fā)癥發(fā)生率 3項(xiàng)研究［13，19-20］報道了并發(fā)癥發(fā)生率，各研究間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性 (I2=0，P=0．02)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率高于保守組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 〔RR=1．47，95%CI(1．06，2．04)，P=0．02，見圖 3〕。

2．2．4 B?hler 角變化程度 僅 1 項(xiàng)研究［14］報道了治療后B?hler角變化程度，Meta分析結(jié)果顯示，手術(shù)組與保守組治療后B?hler角變化程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義〔MD=6．5，95%CI(-0．34，13．34)，P=0．06，見圖 4〕。

表2 納入研究的基本情況Table 2 General information of recruited studies

圖1 手術(shù)組與保守組患者治療后對穿鞋影響比較的Meta分析結(jié)果Figure 1 Meta-analysis of comparison of cases with problems in wearing shoes between operative group and nonoperative group

圖2 手術(shù)組與保守組患者治療后不能返回原工作崗位情況比較的Meta分析結(jié)果Figure2 Meta-analysisof comparison of cases failed to resume pre-injury work between operative group and nonoperative group

圖3 手術(shù)組與保守組并發(fā)癥發(fā)生率比較的Meta分析結(jié)果Figure 3 Meta-analysis of comparison of incidence of complications between operative group and nonoperative group

圖4 手術(shù)組與保守組治療后B?hler角變化程度比較的Meta分析結(jié)果Figure 4 Meta-analysis of comparison of changes of B?hler angle between operative group and nonoperative group

2．2．5 跟骨高度程度 僅一項(xiàng)研究［14］報道了治療后跟骨高度變化程度，Meta分析結(jié)果顯示，手術(shù)組與保守組治療后跟骨高度變化程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義〔MD=1．0，95%CI(-2．47，4．47)，P=0．57，見圖 5〕。

2．2．6 行走距離受限情況 2項(xiàng)研究［19-20］報道了治療后行走距離受限情況，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性 (I2=71%，P=0．56)，采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，手術(shù)組與保守組治療后行走距離受限患者例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義〔RR=0．88，95%CI(0．57，1．36)，P=0．56，見圖 6〕。

2．2．7 患肢殘留痛情況 3項(xiàng)研究［19-20，22］報道了治療后患肢殘留痛情況，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性 (I2=80%，P=0．33)，采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，手術(shù)組與保守組治療后患肢殘余痛患者例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義〔RR=0．73，95%CI(0．40，1．36)，P=0．33，見圖 7〕。

圖5 手術(shù)組與保守組治療后跟骨高度變化程度比較的Meta分析結(jié)果Figure5 Meta-analysis of comparison of changes in calcaneal height between operative group and nonoperative group

圖6 手術(shù)組與保守組治療后行走距離受限情況比較的Meta分析結(jié)果Figure 6 Meta-analysis of comparison ofwalking distance between operative group and nonoperative group

圖7 手術(shù)組與保守組治療后患肢殘留痛情況比較的Meta分析結(jié)果Figure 7 Meta-analysis of comparison of caseswith residual pain between operative group and nonoperative group

3 討論

跟骨關(guān)節(jié)外骨折通常采取保守治療，即使用石膏或支具外固定的方法就可取得明顯的臨床療效;但目前對于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，尤其是有明顯移位的骨折的治療方式仍存在較多爭議。爭議的焦點(diǎn)在于無論是手術(shù)治療還是保守治療，均有各自的優(yōu)勢與不足。手術(shù)治療最大的優(yōu)勢在于直視下盡可能使移位的斷端達(dá)到解剖復(fù)位，良好的內(nèi)固定保證了跟骨的正常結(jié)構(gòu)，顯著減少了因解剖結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致的對足跟功能的影響;最大的不足在于手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高，如皮膚壞死、感染、神經(jīng)損傷等，其一旦發(fā)生將會影響患者的生活質(zhì)量。保守治療很好地避免了并發(fā)癥的發(fā)生，但因跟骨骨折后缺乏有效的固定，易導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)的改變，如B?hler角減小、足跟高度降低等，影響足部功能，且關(guān)節(jié)內(nèi)骨折因關(guān)節(jié)面不平整，日后發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的可能性很大。本研究結(jié)果顯示，雖然B?hler角變化程度比較的Meta分析結(jié)果顯示無顯著性差異，但手術(shù)組患者的B?hler角較保守組有更好的恢復(fù)，而在對穿鞋的影響、返回原工作崗位等社會功能恢復(fù)方面，手術(shù)組均優(yōu)于保守組。

J?rvholm 等［15］報道手術(shù)組 B?hler角均值由治療前的 +2°提高到治療后的+6°，保守組則由+2°降到-1°;Thordarson等［20］報道手術(shù)組B?hler角均值由治療前的11°提高到治療后的26°，保守組則由治療前的9°降到隨訪時的8°，表明手術(shù)治療在移位型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的解剖結(jié)構(gòu)重建方面具有重要意義。O′Farrell等［18］研究結(jié)果顯示，手術(shù)組患者的平均行走距離為4 km，保守組為1 km，差異有顯著性;手術(shù)治療使得更多的患者能夠穿與原來同樣尺碼的鞋，更多的患者返回原來的工作崗位，在社會功能恢復(fù)方面同樣具有重要意義。但本研究結(jié)果顯示，手術(shù)組與保守組在行走距離受限與患肢殘留痛方面無明顯差異，分析其原因可能與以下因素有關(guān):(1)定義的界定范圍不同，如在行走距離受限方面，2項(xiàng)研究［15，17］將平地連續(xù)行走距離小于3 km、1項(xiàng)研究［20］將行走距離小于6個街區(qū)視為行走距離受限。(2)觀察指標(biāo)受患者主觀因素的影響，如行走距離小于3 km是患者自己主觀估計的最大行走距離，并未進(jìn)行實(shí)際測量;在患肢殘留痛方面，由于個人對疼痛耐受程度不同，結(jié)果會有一定偏差。(3)樣本例數(shù)較小，穩(wěn)定性較差，易產(chǎn)生偏倚。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率高于保守組，文獻(xiàn)中報道的位居前幾位的并發(fā)癥為傷口表淺感染、皮膚壞死、神經(jīng)損傷、反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良等。為減少移位型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)注意完善術(shù)前相關(guān)檢查，正確選擇手術(shù)時機(jī)，術(shù)中細(xì)心探查，避免損傷血管神經(jīng)，術(shù)后常規(guī)引流，定期換藥并加強(qiáng)功能鍛煉［23-24］。

本研究的主要不足之處有以下幾個方面:(1)為保證納入研究的質(zhì)量，只選取了RCT進(jìn)行Meta分析，雖然研究質(zhì)量提高了，但可能因患者例數(shù)減少而出現(xiàn)一些偏倚，因此，本研究部分結(jié)論需客觀看待。(2)納入研究存在的主要問題在于隨機(jī)化及盲法未敘述或使用不當(dāng);且由于各研究納入與排除標(biāo)準(zhǔn)、骨折分型方法及觀察指標(biāo)的隨訪時間不同，可能會使研究結(jié)果出現(xiàn)中等程度的偏倚;(3)納入研究缺乏規(guī)范統(tǒng)一的評價體系，導(dǎo)致許多觀察指標(biāo)無法合并，使部分信息丟失。

總之，現(xiàn)有的臨床證據(jù)表明，手術(shù)治療移位型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的總體效果優(yōu)于保守治療，盡管手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高，但其能最大限度地恢復(fù)患者解剖結(jié)構(gòu)和社會功能，改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量;建議無手術(shù)相對禁忌證的患者盡可能選擇手術(shù)治療。當(dāng)然，今后仍有必要進(jìn)一步進(jìn)行大樣本、多中心的臨床隨機(jī)對照研究，通過使用統(tǒng)一的評分系統(tǒng)和評價指標(biāo)，采取正確的隨機(jī)方法和盲法得出更強(qiáng)級別的證據(jù)，以更好地指導(dǎo)臨床治療。

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