石燕昆, 楊麗霞*, 齊 峰, 郭瑞威, 王利民, 胡 艷

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冠狀動脈高度狹窄老年冠心病患者血管活性物質與冠狀動脈側支循環(huán)的關系

石燕昆1, 楊麗霞1*, 齊 峰1, 郭瑞威1, 王利民1, 胡 艷1

（成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院心血管內科, 昆明 650032）

探討冠狀動脈高度狹窄老年冠心病患者冠狀動脈側支循環(huán)（CCC）的形成與血管活性物質血管緊張素轉換酶（ACE）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）、醛固酮（ALD），內皮素（ET）和一氧化氮（NO）之間的關系。收集成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院2007年6月至2009年1月行冠狀動脈造影，三支主要冠狀動脈中至少有一支狹窄程度在95%以上的80例老年冠心病患者，年齡（70.23±7.86）歲。根據(jù)側支循環(huán)形成情況，分為2組：CCC形成良好組和CCC形成不良組，并同時測定2組血中以下血管活性物質的活性及濃度：ACE，Ang Ⅱ，ALD，ET和NO。CCC形成不良組患者血中ACE活性[（38.07±6.25）（27.02±4.15）U/L]，AngⅡ濃度[（90.27±10.31）（70.13±7.30）ng/L]，ALD濃度[（170.75±23.46）（130.34±11.23）ng/L]，ET濃度[（74.78±7.35）（57.23±6.04）ng/L]明顯高于CCC形成良好組（＜0.05），而NO濃度則相反[（34.8±6.24）（49.34±6.67）μmol/L；＜0.05]。冠狀動脈高度狹窄病變的老年患者中ACE，AngⅡ，ALD和ET不利于CCC的形成，而NO有利于CCC的形成。

冠心病; 冠狀動脈; 側支循環(huán); 血管活性物質

冠狀動脈側支循環(huán)（coronary collateral circulation，CCC）的形成是長期或反復嚴重心肌缺血的一種代償機制。對冠心病患者有著很重要的功能和預后價值，部分老年患者往往心絞痛不能耐受時才來就診，此時冠狀動脈病變可能已經非常嚴重。然而，影響CCC形成的因素國內各家報道不盡相同，且對血管活性物質對其影響的報道較少。臨床上冠狀動脈造影常發(fā)現(xiàn)不同患者心臟CCC的建立情況存在較大的差異。本研究旨在通過檢測冠心病患者CCC的形成情況及血中血管活性物質的活性及濃度來探討血管活性物質對CCC形成的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

病例為2007年6月至2009年1月在成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院心導管室接受選擇性冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）檢查的嚴重冠狀動脈狹窄的冠心病患者80例，年齡（70.23±7.86）歲。入選標準：左前降支（left anterior descending，LAD）、左回旋支（left circumflex，LCX）和右冠狀動脈（right coronary artery，RCA）三支主要冠狀動脈至少一支直徑狹窄≥95%。排除標準：（1）近3個月內有急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）；（2）接受過冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療或外科冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypassing graft，CABG）治療；（3）冠狀動脈肌橋或先天性心臟病患者；（4）合并瓣膜性心臟病者。

1.2 CAG及圖像采集

Selderling法穿刺股動脈，CAG在INNOVA2000型心血管數(shù)字造影機上進行，常規(guī)體位投照，必要時加照其他特殊投照體位。采集3～5個以上心動周期影像，直到冠狀動脈病變和CCC觀察清楚或確認無CCC形成；造影過程中出現(xiàn)或懷疑冠狀動脈痙攣者，冠狀動脈內注射硝酸甘油200～400μg。

1.3 CCC形成與功能評價

由兩位經驗豐富的心血管介入治療醫(yī)師選擇CCC顯示最清楚的體位，確定是否有CCC建立，并按照Rentrop分級方法對CCC進行分級與評分。0級為不能觀察到任何CCC的建立；1級為可見CCC充盈病變血管的分支，但不能充盈心包臟層下血管段；2級為可見CCC充盈部分心包臟層下血管段；3級為CCC充盈整個心包臟層下血管段。0級和1級為CCC形成不良，2級和3級為CCC形成良好[1]。

1.4 血清標本的收集及檢測

在CAG過程中采血15ml，按不同試劑盒要求分開收集，-30℃冰箱保存，同批檢測。血管緊張素轉換酶（angiotensin-converting enzyme，ACE）活性測定采用紫外吸收法，試劑盒由海軍總醫(yī)院提供。血管緊張素Ⅱ（angintensin Ⅱ，AngⅡ）、內皮素（endothelin，ET）、醛固酮（aldosterone，ALD）測定采用放免法，藥盒購自解放軍總醫(yī)院東亞免疫技術研究所。一氧化氮（nitric oxide，NO）測定采用硝酸還原酶法，試劑盒由南京弘陽生物技術有限公司提供。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 CAG與CCC形成

全部80例均成功地完成了選擇性CAG，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。其中單支狹窄＞95%病變71例，雙支狹窄＞95%病變9例，均全部形成CCC。本研究中80例嚴重冠狀動脈狹窄的冠心病患者中，47例CCC形成不良，33例CCC形成良好。

2.2 不同CCC組血管活性物質活性及濃度的比較

CCC形成不良組與CCC形成良好組比較，ACE活性及血清AngⅡ，ET，ALD濃度明顯升高，而NO濃度明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05；表1）。

2.3 血管活性物質相關性分析

簡單相關分析示血中ACE活性與AngⅡ（＝0.69，＜0.01）、ALD（＝0.57，＜0.05）、ET（＝0.54，＜0.05）相關，與NO相關不顯著（＝0.36，＞0.05）。

3 討 論

CCC的血管來源有自身冠狀動脈側支血管的擴張和新血管的生成兩條途徑[2]，作為繼發(fā)于慢性或反復心肌缺血的一種代償機制，CCC可以在一定程度上增加冠狀動脈血流儲備，降低急性冠狀動脈事件后的病死率，縮小急性心肌梗死的面積，對冠狀動脈狹窄患者有著重要的功能和預后價值。只要是使血管收縮、血管壁增生導致血流阻力增大，或抑制新的血管生成的因素，都會對CCC的形成產生不利影響。老年患者往往病程長、冠狀動脈病變嚴重，部分患者CCC已形成。

表1 不同側支循環(huán)組血管活性物質活性及濃度的比較

CCC: coronary collateral circulation; ACE: angiotensin-converting enzyme; AngⅡ: angintensinⅡ; ALD: aldosterone; ET: endothelin; NO: nitric oxide. Compared with poorly-developed CCC group,*＜0.05

本研究中，CCC形成不良組與CCC形成良好組比較，ACE活性及血清AngⅡ，ALD和ET濃度明顯升高，而NO濃度明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義。簡單相關分析顯示血中ACE活性與AngⅡ，ALD和ET相關。文獻報道，血中高ACE水平能促進循環(huán)及局部組織更多的AngⅠ轉化為AngⅡ，過量生成的AngⅡ可直接作用于血管壁平滑肌細胞膜上的AT1受體，引起冠狀動脈血管的收縮；破壞冠狀動脈血管內皮細胞，引起血管壁平滑肌增生與纖維化[3]；刺激腎上腺皮質釋放ALD增加，進而通過ALD促進冠狀動脈小血管周膜間質纖維化；另外，AngⅡ水平升高還可使低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）在血管壁內滯留、氧化及被巨噬細胞吞噬的作用增強。目前，國外已有研究表明，LDL-C的增高通過影響NO及血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）的產生而不利于CCC的建立[4]。據(jù)此可以推測，過高的ACE、AngⅡ和ALD均不利于CCC的建立。

ET是由日本學者Yanagisawa等首先于1988年發(fā)現(xiàn)的目前最強烈的致血管收縮物質，有類似生長因子的作用，可激活原癌基因的表達，促進血管平滑肌細胞增殖及通過內皮素A（ETA）受體引起血管收縮[5]，這些作用不利于CCC的建立。NO與ET是一對具有拮抗效應的血管活性物質，NO是一種重要內皮源性舒張因子，是心血管系統(tǒng)重要的保護因子[6]。本研究中CCC形成良好組NO較形成不良組含量較高。有研究表明，NO除參與調節(jié)血管舒張的一系列生理活動外，還通過促進VEGF分泌[6]參與了新生血管生成的病理過程。VEGF主要的生物學功能包括刺激血管內皮細胞增殖并促進血管形成；提高血管尤其是微小血管的通透性，為毛細血管網的新生提供營養(yǎng)支持。有研究表明，CCC的形成與心肌缺氧時生成VEGF的量有密切關系，而NO參與了VEGF誘導血管生成的信號傳導過程，從而促進了血管的生成[7]，故認為NO在冠狀動脈嚴重狹窄患者CCC形成過程中起到了一定積極作用。

綜上所述，冠狀動脈嚴重狹窄病變的老年患者中ACE，AngⅡ、ALD、ET不利于CCC的形成，而NO有利于CCC的形成。因此，可以通過檢測老年冠心病患者血中ACE活性及AngⅡ、ALD、ET、NO濃度來粗略評估CCC情況從而預測患者的預后，為治療冠心病及預防冠狀動脈事件的發(fā)生提供新的思路。

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（編輯: 王雪萍）

Relationship of vessel reactive substances with coronary collateral circulation in patients with severe coronary artery stenosis

SHI Yan-Kun1, YANG Li-Xia1*, QI Feng1, GUO Rui-Wei1, WANG Li-Min1, HU Yan1

(Department of Cardiology, Kunming General Hospital, Chengdu Military Command, Kunming 600032, China)

To investigate the relationship of formation of coronary collateral circulation(CCC) with serum levels of vessel reactive substances in patients with severe coronary arteries stenosis (SCAS).A total of 80 consecutive senile patients, aged (70.23±7.86) years, who received coronary arteriography and identified with at lease 1 out of 3 main coronary arteries with over 95% stenosis in our department from June 2007 to January 2009, were subjected in this study. They were categorized into 2 groups according to their grading of collateral vessels: well-developed CCC group and proorly-developed CCC group. Vessel reactive substances, such as angiotensin-converting enzyme (ACE), angiotensin Ⅱ (Ang Ⅱ), aldosterone (ALD), endothelin (ET), and nitric oxide (NO), were measured in these patients.The activities or serum levels of ACE [(38.07±6.25)(27.02±4.15)U/L], Ang Ⅱ [(90.27±10.31)(70.13±7.30)ng/L], ALD [(170.75±23.46)(130.34±11.23)ng/L], and ET [(74.78±7.35)(57.23±6.04)ng/L] were significantly stronger or higher in poorly-developed CCC group than in well-developed CCC group (＜0.05), while the level of NO was obviously lower in the poorly than the well-developed CCC group [(34.8±6.24)(49.34±6.67)μmol/L],＜0.05).The stronger activity of ACE and the higher serum levels of Ang Ⅱ, ALD, and ET are against the development of CCC in SCAS patients, but the higher level of NO is beneficial in the process.

coronary artery diseases; coronary artery; collateral circulation; vessel reactive substances

R541.4; R592

A

10.3724/SP.J.1264.2013.00168

2013?07?16;

2013?09?02

楊麗霞, E-mail: doctorylixia@yahoo.com.cn