趙然尊, 劉志江, 沈長銀, 許官學, 石 蓓

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從自發(fā)性冠狀動脈夾層到動脈壁內(nèi)血腫1例

趙然尊, 劉志江, 沈長銀, 許官學, 石 蓓*

（遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院心內(nèi)科, 遵義 563000）

冠狀動脈夾層; 壁內(nèi)血腫; 急性冠脈綜合征

自發(fā)性冠狀動脈夾層（spontaneous coronary artery dissection，SCAD）常見于無冠狀動脈粥樣硬化危險因素的年輕女性，多表現(xiàn)為急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS），需要緊急行冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）并結合血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）或光學相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）影像檢查明確，給予藥物治療、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）或外科治療。本文以1例SCAD患者2次診治經(jīng)過為背景，討論了SCAD的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷及治療策略。

1 病例介紹

患者，女性，44歲，因“突發(fā)胸痛2h”急診入院。院外出現(xiàn)暈厥1次，持續(xù)約1min后自行清醒。既往無高血壓、糖尿病和活動后胸悶、胸痛病史，亦無結締組織疾病史。入院急診心電圖提示：超急性下壁心肌梗死，Ⅲ度房室傳導阻滯伴交界性逸搏心律，心率45次/min。急診CAG檢查結果：左冠狀動脈系統(tǒng)內(nèi)膜光滑，未見狹窄病變；右冠狀動脈自開口后內(nèi)膜長夾層，中遠段未見狹窄病變。繼之在臨時起搏器保護下，選用右Junkins3.5指引導管，ATW導絲送至右冠狀動脈遠端后成功串聯(lián)植入4.0mm×36.0mm和4.0mm×29.0mm雷帕霉素藥物洗脫支架2枚。術后患者未訴胸悶胸痛，1周后康復出院。但該患者出院后第7天再次因“突發(fā)胸痛30min”急診入院。心電圖：急性下壁心肌梗死，Ⅲ度房室傳導阻滯伴交界性逸搏心律。再次CAG：左冠狀動脈未見狹窄；右冠狀動脈近段支架血流通暢，支架遠端次全閉塞。再次在臨時起搏器保護下，于次全閉塞處植入1枚4.0mm×36.0mm雷帕霉素藥物洗脫支架（與原支架相接）。但支架釋放后，復查CAG見支架遠端原正常血管再次出現(xiàn)約90%長狹窄，于冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油、替羅非班等，除外血管痙攣和無復流，考慮支架植入前血管狹窄為冠狀動脈壁內(nèi)血腫（intramural hematoma，IMH）所致，支架植入后壁內(nèi)血腫移位于血管遠端。由于移位的壁內(nèi)血腫存在于右冠狀動脈遠端血管，血流TIMI3級，且患者胸痛癥狀緩解，故未予進一步處理。9d后康復出院。出院后給予阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療以及他汀類治療，隨訪2個月未再發(fā)胸痛。

2 討 論

冠狀動脈夾層包括原發(fā)性或繼發(fā)性夾層。原發(fā)性冠狀動脈夾層常無原因自行發(fā)生，而繼發(fā)性夾層常是由主動脈根部夾層擴展或由動脈造影、介入治療、心臟手術或胸部創(chuàng)傷引起的繼發(fā)性損傷。SCAD是ACS和心臟性猝死的少見原因之一。主要有2種病理表現(xiàn)形式。（1）內(nèi)膜破裂引起的動脈夾層。此類夾層較常見，表現(xiàn)為動脈內(nèi)游離的撕裂內(nèi)膜片和血流減慢，易被CAG檢查發(fā)現(xiàn)。（2）無明顯內(nèi)膜破裂的夾層。主要表現(xiàn)為內(nèi)膜與中膜或中膜與外膜間形成假腔，血液進入假腔形成IMH，壓迫血管真腔，導致冠狀動脈內(nèi)徑縮小，完全性或不完全性阻塞血流，明顯內(nèi)膜破裂往往不能被CAG檢查發(fā)現(xiàn)[1]。因此，IMH是SCAD的一種特殊類型。2001年，美國心臟病學院（The American College of Cardiology，ACC）將IMH定義：血液在中膜腔內(nèi)集聚，導致內(nèi)彈力膜向內(nèi)移位，外彈力膜向外移位，部分患者可見血腫入口和（或）出口。本例患者第1次CAG見到右冠狀動脈內(nèi)明顯的游離內(nèi)膜片段，將血管分為假腔和真腔兩個內(nèi)腔（圖1D和E），而第2次造影未發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜撕裂征象，卻表現(xiàn)為平滑的類似動脈粥樣硬化狹窄改變，為IMH（圖1G和H）。

SCAD最早由Pretty于1931年報道，早期病例多是基于尸檢結果。隨著CAG等檢查技術的應用，確診的SCAD病例數(shù)越來越多。CAG發(fā)現(xiàn)SCAD的發(fā)生率為0.07%～1.1%，其中超過70%的SCAD患者發(fā)生于健康年輕女性，平均年齡為30～45歲[2,3]，其中約1/3發(fā)生于圍產(chǎn)期[4,5]，極少數(shù)SCAD患者可能合并椎動脈夾層[6,7]。IMH作為夾層的較特殊表現(xiàn)形式，常見于糖尿病患者和較少病變的冠狀動脈，除了與SCAD相關外，還可能與介入治療有關。Maehara等[8]報道，在PCI中，IMH發(fā)生率高達6.7%，其中36%累及近端血管，18%局限于病變內(nèi)，46%累及遠端參考血管；其血管造影普遍表現(xiàn)為夾層（約占60%），其次為痙攣或新病變（占11%）[9]，亦可表現(xiàn)為無顯著的影像學異常（約占29%）。

圖1 該患者的冠狀動脈造影結果

Figure 1 Coronary angiography result of the patient

A, B, C, D, E, F為第1次PCI; G, H, I, J為第2次PCI。A: 正常的左冠狀動脈; B: 5F TIG造影導管顯示右冠狀動脈近段長狹窄; C: 送入導絲后造影顯示"狹窄"消失, 其原因可能與造影導管開口位于血管真腔, 注射造影劑時使血管真腔充盈而夾層縮小或暫時性閉合有關（B和C 2圖造影導管開口位置不同）; D和E: 造影顯示右冠狀動脈近段長螺旋夾層; F: 右冠狀動脈植入2枚支架后夾層消失; G和H: 第2次造影顯示原支架遠端再次出現(xiàn)狹窄; I: 支架植入前狹窄形態(tài); J: 再次植入支架后原狹窄消失, 但遠端出現(xiàn)新的狹窄, 為IMH被迫移位于血管遠端

SCAD的病因?qū)W仍未明確。目前認為，引起SCAD最常見病理因素是冠狀動脈粥樣硬化形成和圍產(chǎn)期血管改變[10]，其他如結締組織疾病（Ⅳ型Ehlers-Danlos綜合征和馬凡綜合征）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血管炎、口服避孕藥、應用可卡因或環(huán)孢霉素、劇烈運動等[1,11,12]也可能引起。然而，很多SCAD患者為絕經(jīng)期前的女性，由于其無明顯原因或誘發(fā)因素而歸為特發(fā)性[1,7]。前已述及圍產(chǎn)期的女性是SCAD的高發(fā)人群，但病理機制還不明確，可能與血流動力學因素、性激素誘導的動脈壁結構改變、嗜伊紅細胞釋放蛋白溶解酶增加等因素有關。因此，對于無重要的動脈粥樣硬化危險因素的年輕患者，或圍產(chǎn)期女性表現(xiàn)為ACS或心臟性猝死，應該高度懷疑SCAD可能性，并考慮緊急行CAG。在本例患者為絕經(jīng)前女性，無冠心病危險因素，以急性下壁心肌梗死為首發(fā)表現(xiàn)，住院期間的相關檢查除外結締組織疾病，無確切致病因素，故其SCAD考慮為特發(fā)性。

SCAD的臨床表現(xiàn)包括不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死和心臟性猝死等[2,3]。但極少數(shù)患者，無明顯癥狀而被偶然CAG發(fā)現(xiàn)。在所有SCAD中，左前降支是最常見的受累動脈，其次為右冠狀動脈和左主干，多支血管同時受累情況亦常見[2,3]。CAG是診斷SCAD的最常用侵入性檢查技術，其次為IVUS、OCT[13,14]和多層螺旋CT。SCAD的典型CAG表現(xiàn)是：（1）薄的長條形的可透X線的線性影，代表撕裂的內(nèi)膜片，且具有兩個或更多的血管腔（圖1D和E）；（2）造影劑在血管假腔內(nèi)緩慢充盈和排空，或表現(xiàn)為造影劑滯留；（3）冠狀動脈遠端血管腔可能因為IMH壓迫而引起管腔狹窄，表現(xiàn)為偏心性的長狹窄，而無可視性的內(nèi)膜片段（圖1G和H），這可能發(fā)生于造影劑進入血管假腔，或較大的IMH與血管真腔無交通口[10]。在這種情況下，夾層可能并不總是被臨床醫(yī)師識別，血管偏心性狹窄可能由于IMH壓迫血管真腔引起，進而被誤認為是冠狀動脈粥樣硬化斑塊。應該注意，懷疑SCAD患者行CAG時，造影導管插入冠狀動脈口和注射造影劑時應該格外小心，因為這個過程可能損傷冠狀動脈口或造影時用較大的力量推注造影劑易導致夾層的延展。本例患者第1次造影時，由于導管位置的差異，使夾層表現(xiàn)為不同的形態(tài)，如明顯狹窄病變、近似于正常血管和雙管腔樣改變（圖1B，C和D）。如果ACS患者為年輕或絕經(jīng)前女性，CAG見長的偏心性狹窄伴平滑的邊界，且無其他冠狀動脈粥樣硬化征象，臨床應該懷疑SCAD合并IMH，此時應進行IVUS或OCT檢查，這是診斷該類病變的“金標準”[15]。SCAD的典型IVUS征象是血管壁存在低回聲的血腫壓迫血管真腔，很少或不伴有動脈粥樣硬化征象。由于OCT具有較高的空間分辨率，因此，可以更準確地識別游離內(nèi)膜片段或IMH破裂口以及夾層或血腫的位置和長度等[13,14]。此外，IVUS和OCT均可用于指導介入治療，幫助確認導絲置于血管真腔，指導植入支架精確定位。多層螺旋CT可提供冠狀動脈斑塊成分和血管壁厚度的直接分析，顯示內(nèi)膜夾層和IMH的延伸，其空間分辨率較低，準確性不及有創(chuàng)檢查，但其無創(chuàng)傷性優(yōu)勢是隨訪SCAD患者的理想影像學檢查方法。

本例患者入院后經(jīng)心電圖確診為急性下壁心肌梗死，急診CAG見右冠狀動脈近段長螺旋狀夾層，按美國心肺血液研究所冠狀動脈夾層分型為B型，即形成雙管腔樣結構伴可透X線的血管內(nèi)膜片段影。雖然為螺旋夾層，但基本與血管長軸方向一致，因此無造影劑滯留；在第2次CAG則顯示為類似動脈粥樣硬化斑塊狹窄的征象，但狹窄前后段血管完全正常，介入治療后狹窄移位于遠端，提示狹窄為壁內(nèi)血腫所致。由于多種原因，未能行IVUS或OCT檢查是本例患者診治的不足之處。

迄今尚無針對SCAD和動脈IMH的統(tǒng)一的診療管理指南。藥物治療、PCI或冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）是其三大治療手段。但無論選擇藥物治療還是PCI或CABG，均需要根據(jù)患者臨床病情和血管造影特點進行個體化治療。一般地，當血流動力學穩(wěn)定或無持續(xù)心肌缺血證據(jù)時，傾向于藥物治療，包括抗血小板、抗凝治療（阿司匹林、氯吡格雷、GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑、低分子肝素等）和抗心肌缺血治療（硝酸酯類、β受體阻滯劑）。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，這類患者藥物治療后2個月至1年，CAG或冠狀動脈CT成像顯示動脈夾層部分或完全愈合[1,7-9]。但應該警惕，SCAD患者應用抗血栓治療可能是一把雙刃劍，一方面可以降低血管假腔的血栓形成風險，使血管真腔保持血流通暢；但另一方面，抗栓治療也增加假腔出血風險，引起IMH的擴展，導致真腔血流進一步減少。因此，SCAD和IMH患者，禁止溶栓治療，因為溶栓可能引起冠狀動脈夾層擴展或增大IMH而導致病情惡化。當患者血流動力學不穩(wěn)定、持續(xù)心肌缺血或心肌梗死時，應盡早進行PCI或CABG治療。PCI時植入支架可以快速恢復真腔血流，減輕缺血，并封閉夾層，防止夾層進一步擴展。但PCI治療可能存在許多技術難點，包括將導絲置于血管真腔、支架植入時確認完全覆蓋夾層病變以及避免IMH向遠端正常血管擴展，尤其是要避免IMH向遠端移位，可先于IMH近端和遠端正常血管分別植入1枚支架，最后使用支架覆蓋IMH。此時，IVUS或OCT檢查可以幫助確認導絲位于血管真腔，并評價夾層的長度和血管直徑，協(xié)助將支架準確定位以封閉夾層。對于少數(shù)患者，如左主干夾層、多支血管病變或PCI治療失敗者應選擇CABG治療。

本例患者2次入院均以急性下壁心肌梗死為首發(fā)表現(xiàn)，因此，積極的介入治療是值得肯定的。第1次PCI植入2枚支架，封閉夾層并恢復真腔血流；但第2次PCI卻因未能識別IMH，導致植入支架后血腫被迫移位于遠端血管，進一步增加了血管損傷。本例夾層考慮為特發(fā)性，但支架植入后1周發(fā)生的IMH是新發(fā)的內(nèi)膜破裂還是第1次植入的支架未能完全覆蓋夾層病變，因無IVUS或OCT檢查而無法判定，故這種情況下的IVUS指導支架植入是非常必要的。針對PCI治療后的藥物治療，需要雙聯(lián)抗血小板預防支架內(nèi)血栓形成，但是否同冠心病患者一樣給予他汀類藥物，未見其他病例報道。但理論上，他汀類藥物的抗炎癥和內(nèi)皮保護作用可能對這類患者是有益的。

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（編輯: 胡曉暉）

2013-01-15;

2013-02-24

石 蓓, Tel: 0852-8608406, E-mail: shibei2147@163.com

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10.3724/SP.J.1264.2013.00117