劉麗麗, 李賢峰, 劉 敏, 劉振華, 何疆春

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老年糖尿病合并穩(wěn)定型心絞痛患者糖基化產(chǎn)物水平與冠狀動(dòng)脈介入治療預(yù)后的關(guān)系

劉麗麗1*, 李賢峰2, 劉 敏3, 劉振華4, 何疆春2

（海軍總醫(yī)院:1航空潛水醫(yī)學(xué)?？浦行?2心血管內(nèi)科,3檢驗(yàn)科, 北京 100048;4解放軍總參管理保障部保健處, 北京 100034）

檢測冠心病穩(wěn)定型心絞痛合并2型糖尿病老年患者冠狀動(dòng)脈介入術(shù)前的血糖及糖基化產(chǎn)物水平，了解其與介入治療短期預(yù)后的關(guān)系。連續(xù)選取2010年1月至2012年12月于海軍總醫(yī)院住院接受冠狀動(dòng)脈介入治療的穩(wěn)定型心絞痛合并2型糖尿病老年患者188例，根據(jù)是否出現(xiàn)缺血并發(fā)癥如復(fù)發(fā)心絞痛、心肌梗死及死亡，將患者分為事件組和對(duì)照組；觀察兩組心血管病術(shù)前臨床危險(xiǎn)因素、血糖、糖基化產(chǎn)物（糖化血紅蛋白和糖化血清蛋白）及高敏C反應(yīng)蛋白水平的差異，評(píng)價(jià)各組術(shù)前危險(xiǎn)因素、糖代謝及炎癥反應(yīng)指標(biāo)的差異。事件組與對(duì)照組相比較，年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、高血壓及高脂血癥發(fā)病率、用藥情況以及糖化血紅蛋白水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；空腹血糖、糖化血清蛋白以及高敏C反應(yīng)蛋白水平明顯增高（＜0.01）；以220μmol/L為界值，糖化血清蛋白升高患者出現(xiàn)圍術(shù)期缺血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加（OR＝2.96，95%CI：1.50～5.81，＝0.001）。糖基化產(chǎn)物中，術(shù)前糖化血清蛋白水平增高可能是糖尿病合并穩(wěn)定型心絞痛老年患者冠狀動(dòng)脈介入治療圍術(shù)期缺血并發(fā)癥的危險(xiǎn)預(yù)測指標(biāo)。

老年人; 糖尿病; 冠心病; 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療; 血紅蛋白A, 糖基化; 糖化血清蛋白

糖尿病患者非酶糖基化產(chǎn)物（non-enzymatic glycation products）水平明顯增高，包括糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c）和糖化血清蛋白（glycosylated serum protein，GSP）以及晚期糖基化終末產(chǎn)物（advanced glycation end products，AGEs），由于目前AGEs的測定標(biāo)準(zhǔn)不一，目前臨床常用的糖基化產(chǎn)物檢測指標(biāo)主要是HbA1c以及GSP，為了解糖基化產(chǎn)物水平升高是否與老年糖尿病合并穩(wěn)定型心絞痛患者冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后缺血并發(fā)癥相關(guān)，本研究選取了2010年至2012年間就診于海軍總醫(yī)院接受冠狀動(dòng)脈介入治療的2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）合并冠心病穩(wěn)定型心絞痛的老年患者，對(duì)其進(jìn)行空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、HbA1c、GSP水平的檢測，以探討糖基化產(chǎn)物水平對(duì)糖尿病患者冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后不良預(yù)后的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象及分組

2010年1月至2012年12月，于海軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科住院擬擇期行冠狀動(dòng)脈介入治療的T2DM合并冠心病穩(wěn)定型心絞痛的老年患者共188例，年齡65～86（71±5）歲，所有患者均排除可能會(huì)影響GSP水平的以下伴隨疾病：肝、腎功能不全，低蛋白血癥，異常血紅蛋白血癥，溶血性貧血，缺血性心肌病。其中冠心病及穩(wěn)定型心絞痛診斷符合2007年美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）與美國心臟聯(lián)合會(huì)（AHA）指南，T2DM符合2009年美國糖尿病協(xié)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊呓邮芄跔顒?dòng)脈介入治療后，于術(shù)后24和72h行心肌酶檢測并觀察術(shù)后1周內(nèi)心絞痛發(fā)生情況；根據(jù)是否出現(xiàn)術(shù)后不良事件（心絞痛、心肌梗死及死亡）將患者分為事件組（出現(xiàn)不良預(yù)后事件）及對(duì)照組（無不良預(yù)后事件）。

1.2 流行病學(xué)指標(biāo)采集

入院時(shí)采用問卷形式，進(jìn)行一般情況及心血管病危險(xiǎn)因素的采集，包括：年齡，性別，身高，體質(zhì)量，相關(guān)疾病史（高血壓、高脂血癥史），吸煙史（＞5支/d、持續(xù)5年以上），用藥情況[胰島素、β受體阻滯劑、他汀類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（angiotensin receptor blocker，ARB）]等。

1.3 空腹血糖、糖基化蛋白、炎癥指標(biāo)及心肌酶檢測

于入院后次日晨起空腹采集靜脈血標(biāo)本檢測患者FBG、HbA1c、GSP、高敏C反應(yīng)蛋白（high sensitivity C reactive protein，hs-CRP）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）等；于術(shù)后24h和72h分別抽取靜脈血標(biāo)本，檢測CK-MB水平；介入術(shù)后心肌梗死定義為，術(shù)后CK-MB升高至正常值上限3倍以上。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間計(jì)量資料的平均值比較采用檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，兩組間計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組流行病學(xué)指標(biāo)比較

接受冠狀動(dòng)脈介入治療的糖尿病合并冠心病穩(wěn)定型心絞痛的老年患者中，共有48例出現(xiàn)圍術(shù)期不良事件，占本試驗(yàn)人群的25.5%，其中35例出現(xiàn)介入術(shù)后心絞痛，12例出現(xiàn)介入術(shù)后心肌梗死，1例死亡；事件組與對(duì)照組比較，其年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、吸煙史、高血壓及高脂血癥發(fā)病率、采用胰島素治療比例及主要合并用藥情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05；表1）。

2.2 事件組與對(duì)照組糖代謝、炎癥指標(biāo)及介入治療相關(guān)指標(biāo)比較

與對(duì)照組比較，事件組患者HbA1c水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），晨起FBG、GSP以及hs-CRP水平明顯增高（＜0.05，＜0.01；表2）。

表1 兩組患者流行病學(xué)指標(biāo)比較

BMI: body mass index; ACEI: angiotensin converting enzyme inhibitor; ARB: angiotensin receptor blocker

表2 兩組糖代謝、炎癥指標(biāo)及介入治療相關(guān)指標(biāo)比較

FBG: fasting blood glucose; HbA1c: glycosylated hemoglobin A1c; GSP: glycosylated serum protein; hs-CRP: high sensitivity C reactive protein; LAD: left anterior descending branch; LCX: left circumflex artery; RCA: right coronary artery. Compared with control group,*＜0.05,**＜0.01

2.3 GSP升高對(duì)T2DM合并冠心病患者發(fā)生介入術(shù)后院內(nèi)不良預(yù)后事件風(fēng)險(xiǎn)的影響

本研究將T2DM患者的GSP值以10μmol/L分層，發(fā)現(xiàn)GSP＞220μmol/L時(shí)，T2DM患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈介入圍術(shù)期的不良預(yù)后事件的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)明顯升高；GSP＞220μmol/L的患者行冠狀動(dòng)脈介入治療共66例，其中26例（39%）出現(xiàn)術(shù)后缺血并發(fā)癥，GSP≤220μmol/L的患者共122例，其中22例（18%）出現(xiàn)術(shù)后缺血并發(fā)癥，以GSP220μmol/L作為分界點(diǎn)，GSP升高患者發(fā)生術(shù)后缺血事件的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)OR為2.96（2＝10.28，95% CI：1.50～5.81，＝0.001）。

3 討 論

糖尿病患者體內(nèi)葡萄糖與各種蛋白發(fā)生非酶糖化反應(yīng)，形成Amadori產(chǎn)物，其中包括HbAlc和GSP。Amadori產(chǎn)物再通過一系列反應(yīng)最終生成晚期AGEs。糖尿病合并冠心病患者接受冠狀動(dòng)脈介入治療，與無糖尿病的患者相比，其手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加，術(shù)后近期及遠(yuǎn)期預(yù)后明顯變差[1,2]。有研究發(fā)現(xiàn)，血糖控制不佳可能是預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，圍術(shù)期加強(qiáng)血糖控制有助于改善患者預(yù)后[3?5]，血糖控制不佳，同樣也會(huì)導(dǎo)致患者糖基化產(chǎn)物水平顯著增高。

HbA1c作為最廣泛檢測的糖基化產(chǎn)物，既往有研究認(rèn)為，其水平增高與冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后支架再狹窄、血栓形成等密切相關(guān)[6]，但近年來的幾項(xiàng)研究表明，HbA1c增高對(duì)冠狀動(dòng)脈介入治療預(yù)后的影響作用并不明顯[7,8]，而其他糖基化產(chǎn)物水平如GSP、AGEs等對(duì)預(yù)后的預(yù)測作用越來越受到臨床重視[9?11]，本研究發(fā)現(xiàn)，接受冠狀動(dòng)脈介入治療出現(xiàn)圍術(shù)期不良預(yù)后事件的糖尿病患者，其FBG明顯升高，HbA1c水平雖存在差異，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而GSP水平有顯著差異。由于GSP的波動(dòng)與近期（2～3周）血糖變化有關(guān)，而HbA1c反映過去2～3個(gè)月的血糖平均水平，此結(jié)果提示，與慢性血糖控制不良因素相比，短期血糖波動(dòng)可能是更能誘發(fā)急性冠狀動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定的危險(xiǎn)因素。另一方面，炎癥活動(dòng)同樣也能夠?qū)е露唐诘难遣▌?dòng)，導(dǎo)致糖基化產(chǎn)物水平增高，而糖基化產(chǎn)物也會(huì)加速炎癥過程；兩者相互作用，加速糖尿病患者血管并發(fā)癥的發(fā)生和進(jìn)展[12?14]。本研究發(fā)現(xiàn)事件組的患者h(yuǎn)s-CRP水平明顯升高，這提示體內(nèi)急性炎癥活動(dòng)頻繁，誘發(fā)不良事件的同時(shí)導(dǎo)致應(yīng)激性血糖波動(dòng)，致使兩組空腹血糖及GSP水平出現(xiàn)顯著差異，這可能是患者不良預(yù)后的主要原因。

穩(wěn)定型心絞痛患者接受擇期冠狀動(dòng)脈介入治療，其圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)低于急性冠脈綜合征患者，臨床上常常忽視對(duì)這一群相對(duì)低?；颊哌M(jìn)行術(shù)前的危險(xiǎn)分層，目前對(duì)此類患者也缺乏有效的危險(xiǎn)分層因子；本研究發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)不良預(yù)后事件的糖尿病合并穩(wěn)定型心絞痛患者的FBG及GSP均明顯升高，但FBG由于受到飲食、疾病等因素影響，可重復(fù)性差，而GSP是血清中蛋白質(zhì)與葡萄糖發(fā)生非酶促反應(yīng)的產(chǎn)物，其指標(biāo)不受短期內(nèi)飲食等因素的影響，較FBG更為穩(wěn)定，適于作為危險(xiǎn)分層的指標(biāo)。本研究將T2DM患者的GSP值以10μmol/L分層，發(fā)現(xiàn)GSP＞220μmol/L時(shí)，T2DM患者接受冠狀動(dòng)脈介入治療圍術(shù)期出現(xiàn)不良預(yù)后事件的例數(shù)明顯增加；所以，在對(duì)糖尿病合并穩(wěn)定型心絞痛的患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入治療之前，臨床醫(yī)師可將GSP作為危險(xiǎn)度分層指標(biāo)，篩查出可能的圍術(shù)期高危患者，術(shù)后密切觀察，必要時(shí)強(qiáng)化治療，從而改善患者預(yù)后。

本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病合并穩(wěn)定型心絞痛老年患者接受冠狀動(dòng)脈介入治療前出現(xiàn)GSP升高時(shí)，其發(fā)生圍術(shù)期并發(fā)癥相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加。提示在對(duì)糖尿病合并穩(wěn)定型心絞痛患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入治療前除常規(guī)檢查血糖及HbA1c等指標(biāo)外，測定GSP可能對(duì)圍術(shù)期預(yù)后具有危險(xiǎn)度分層的作用。

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（編輯: 周宇紅）

Relationship of serum levels of glycosylated products with prognosis in elderly type 2 diabetic patients after percutaneous coronary intervention for stable angina

LIU Li-Li1*, LI Xian-Feng2, LIU Min3, LIU Zhen-Hua4, HE Jiang-Chun2

(1Center for Naval Aviation and Diving Medicine,2Department of Cardiology,3Department of Clinical Laboratory, Navy General Hospital, Beijing 100048, China;4Division of Healthcare, Department of Management and Logistic Support, Headquarters of General Staff of PLA, Beijing 100034, China)

To investigate the pre-operative serum levels of glycosylated products in the elderly type 2 diabetes mellitus patients with stable angina undergoing selective percutaneous coronary intervention(PCI), and evaluate the relationship between the levels and short-term outcomes.A total of 188 elderly patients with diabetes and stable angina who were treated with PCI in our hospital from January 2010 to December 2012 were consecutively enrolled in this study. The patients were divided into 2 groups according to onset of post-procedure outcome events, the control group(no event) and the event group(ischemic events: post-procedure angina, myocardial infarction and death). The profiles of clinical cardiovascular risk factors, levels of fasting blood glucose, glycosylated products [glycosylated hemoglobin A1c(HbA1c) and glycosylated serum protein(GSP)] and high sensitivity C reactive protein(hs-CRP) were collected before PCI and compared between 2 groups.There was no significant difference in the age, gender, body mass index, history of smoking, incidences of hypertension and hyperlipidemia, medication, and serum HbA1c level between 2 groups(＞0.05). However, the patients in event group had significantly higher levels of fasting blood glucose, GSP and hs-CRP than those in control group(＜0.01). The risk of complicating post-procedure ischemic events in the patients with higher GSP levels(＞220μmol/L) was much higher than that in patients having lower GSP levels(OR＝2.96, 95% CI＝1.50-5.81,＝0.001).Elevated GSP level before PCI may be a risk factor of post-procedure ischemic events in the elderly patients with diabetes and stable angina undergoing selective PCI.

aged; diabetes mellitus; coronary heart disease; percutaneous coronary intervention; hemoglobin A, glycosylated; glycosylated serum protein

(BHJ09JD08).

R541.4; R592

A

10.3724/SP.J.1264.2013.00192

2013?07?30;

2013?08?13

海后衛(wèi)生部科研課題（BHJ09JD08）

劉麗麗, E-mail: xuliuown@hotmail.com